改良的Canabrava手术技术：将4件式环控型人工晶状体植入前房

《JCRS Online Case Reports》：Modified Canabrava technique with a 4-closed loop intraocular lens injected into the anterior chamber

　　本研究旨在描述并评估一种新的改良方法，该方法使用现有的IOL注射器在前房中对4眼孔可折叠人工晶体（IOL）进行巩膜固定。通过一项非对照病例系列研究来调查这种对原始Canabrava技术的改进方法的有效性。术前和术后均收集了眼内压和视力数据。共有12名患者接受了这种改良后的Canabrava技术手术，其植入切口最小仅为2.2毫米（3.2至2.2毫米）。随访期间从1个月到13个月不等。所有12名患者的矫正远视力均显著提高，从0.38 logMAR降至0.31 logMAR；而镜检下的细胞计数平均下降（术前2191个细胞/平方毫米；术后1843个细胞/平方毫米），中位数也下降（术前2225个细胞/平方毫米；术后1902个细胞/平方毫米）。这种对Canabrava技术的改进大大简化了手术过程，使其更加容易、快速，并且学习曲线更短。

在没有囊袋支持的眼眼中植入人工晶体（IOL）通常具有挑战性。已经描述了多种技术，包括前房IOL、虹膜爪固定IOL、巩膜固定IOL、巩膜内触点固定IOL、巩膜或虹膜缝合IOL以及使用无结缝合线与鳍片的巩膜固定IOL。1-3 此外，由于巩膜缝合固定技术的挑战以及与缝合相关的问题（如断裂和暴露），以及其他并发症（如移位、倾斜和手术时间较长），因此开发了无缝合巩膜内触点固定技术来固定三片式IOL。4-6 Canabrava革新了鳍片固定的概念，首次报道了使用带有鳍片的5-0聚丙烯缝合线，并将该技术扩展应用于巩膜固定。7 这项技术的主要限制是需要6毫米的角膜或巩膜切口。7 Canabrava后来提出了一种4鳍片技术的改进方法，采用4点固定来固定可折叠的4眼孔IOL，这种方法降低了2点固定技术固有的IOL移位风险，并允许通过3.4毫米的切口进行植入。8 Canabrava最近发布了关于长期稳定性的满意结果。9 Mahler后来改进了这项技术，使用30号针和6-0聚丙烯缝合线执行相同的技术，并使用注射器来植入IOL，从而可以通过2.4毫米的切口进行植入，尽管有时会发生交叉。10,11 本文介绍了一种改良的Canabrava技术，用于二次植入可折叠IOL以矫正无晶状体眼。这种改进技术直接使用预加载的注射器将4眼孔IOL放入前房。

**患者同意书**
本案例系列报告了12名患者使用改良Canabrava技术和4眼孔可折叠IOL进行IOL植入后的手术结果。这些患者分别在巴西Belo Horizonte的Santa Casa de Misericordia、西班牙A Coru?a的Complexo Hospitalario Universitario以及以色列Tzrifin的Shamir Medical Center（前称为Assaf-Harofeh）的眼科部门接受手术治疗并接受了随访。由于缺乏囊袋，所有患者均无法进行囊内IOL植入。

**手术技术**
所有患者均接受了球后阻滞和镇静处理。首先，在距角膜缘3.5毫米处插入23号套管针。随后，制作一个2.2毫米的主角膜切口。视频1描述了该技术。

**视频1**
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**视频1**
- 前房中4闭环改良Canabrava技术的手术过程。
在7点钟位置插入30号超薄壁针，形成2.0毫米深、与角膜缘平行的巩膜内隧道，并旋转至前房，以在放置IOL时防止其向后段脱位。然后通过主切口，使用适当的注射器将IOL小心地放入前房、虹膜上方。当IOL定位在前房、虹膜上方时，使用简单钩子辅助移动IOL，并将之前的支撑针插入IOL的左下闭合环中。接着，在针腔内插入6-0聚丙烯（Ethicon, Inc.）缝合线（图1, A）。接着通过相同的初始巩膜隧道旋转针头以拔出缝合线。

**图1**
- 使用微镊子通过角膜切口将6-0聚丙烯缝合线放入30号针的腔内（A）。重复此操作：再次插入一根30号超薄壁针，位置距第一个隧道创建点约3.5毫米，同样与角膜缘平行（B）；然后将新针插入IOL的右下闭合环，并将6-0聚丙烯缝合线插入针腔（C）。用针将单丝从第四个巩膜固定点引出（D）。通过拉扯单丝调整IOL的位置（E）。最终确定IOL和4个鳍片的位置（F）。

**再次重复此操作**：再次插入一根30号超薄壁针，位置距第一个隧道创建点约3.5毫米，同样与角膜缘平行，然后旋转至前房（图1, B）。在前房中，借助简单钩子将针头朝相反方向移动，使其能够通过左上闭合环。接下来将Prolene缝合线插入针腔内，作为引导将单丝通过巩膜引出，以创建第二个固定点和第一个6-0 Prolene环。在1点钟位置重复此操作，创建两侧的2个巩膜固定点。首先从下方向上方插入第三根针，形成巩膜隧道，然后旋转至前房；将针插入IOL的右下闭合环，并将6-0聚丙烯缝合线插入针腔（图1, C）。然后通过相同的初始隧道旋转针头拔出缝合线。接着再次插入一根30号超薄壁针，位置距第三个固定点约3.5毫米，同样与角膜缘平行，并旋转至前房（图1, B）。在前房中，借助简单钩子将针头朝相反方向移动，使其能够通过左上闭合环。再将Prolene缝合线插入针腔内，作为引导将单丝通过巩膜引出，创建第二个固定点和第一个6-0 Prolene环。在1点钟位置重复此操作，创建另外两个巩膜固定点。首先从下方插入第三根针，形成巩膜隧道，然后旋转至前房；将针插入IOL的右下闭合环，并将6-0聚丙烯缝合线插入针腔（图1, C）。通过相同的隧道旋转针头拔出缝合线。然后插入一根新的30号超薄壁针，位置距第三个固定点约3.5毫米，同样与角膜缘平行，并旋转至前房；将针穿过左上闭合环。接下来将Prolene缝合线插入针腔内，作为引导将单丝通过巩膜引出，创建第四个固定点和第二个6-0 Prolene环（图1, D）。当IOL定位居中后，将两条下部缝合线剪短约1.5毫米；使用热凝术制作第一个和第二个鳍片，并将其埋入巩膜隧道（图1, E）。然后通过拉扯单丝调整IOL在眼内的位置。当位置满意后，将缝合线从基部剪短约1.5毫米，将上层和第四个鳍片加热并埋入巩膜隧道（图1, F）。

**病例报告**
**病例1**
一名32岁男性因6个月前的外伤导致左眼无晶状体。进行了Plana视网膜切除术（PPV）以清除晶状体核和玻璃体，防止玻璃体流失和视网膜脱离。PPV术后一个月，矫正远视力（CDVA）为20/30。因此决定使用Mirado Four IOL（Leedsay/Ophthalmic Solution）和改良的4鳍片技术进行植入。使用4毫升利多卡因进行球后麻醉。在距角膜缘3.5毫米的颞侧 quadrant处插入后部维持器，并进行冲洗，以防止手术期间眼压过低。使用适当的注射器和针头将IOL插入前房、虹膜上方，以创建支撑物，防止IOL向后段脱位（图2, A和B）。按照手术技术部分所述的过程完成4鳍片技术的操作（图3, A–F）。术后9个月，CDVA改善至20/20 logMAR，视力正常，眼内压（IOP）从14毫米汞柱升至17毫米汞柱。未观察到并发症。

**病例2**
一名83岁男性因左眼IOL脱位就诊。CDVA为0.3 logMAR，IOP为16毫米汞柱。裂隙灯检查显示IOL脱位，伴有严重的鼻下方向移位和虹膜上膜撕裂。患者无外伤史，20年前曾接受过白内障手术。决定在球后麻醉和镇静下更换IOL-囊袋复合体，并使用疏水性丙烯酸IOL进行巩膜固定。通过位于11点钟位置的3.2毫米角膜切口取出IOL-囊袋复合体，先用Vanna剪刀将IOL切成两半。通过位于3点和9点钟位置的角膜侧切口进行前房玻璃体切割术，并通过位于6点钟位置的角膜侧切口插入前房维持器。通过相同的3.2毫米切口植入预加载的疏水性丙烯酸可折叠IOL（Micropure, Physiol S.A.），该IOL已覆盖在虹膜上方。IOL定位在前房、虹膜上方后，使用简单钩子辅助移动IOL，并将之前的支撑针插入IOL的左下闭合环中，然后插入6-0聚丙烯缝合线。在反侧重复此操作，创建第二个6-0 Prolene环。IOL定位居中后，切断第一和第二个巩膜固定点的缝合线（D），并将鳍片加热并埋入巩膜隧道（E）。最后用23号微镊子固定Prolene缝合线的基础部分。

**病例3**
一名71岁女性因左眼假性剥脱综合征就诊于以色列Tzrifin的Shamir Medical Center，接受白内障手术评估。她的矫正视力为20/200；IOP为15毫米汞柱；存在晶状体硬化、假性剥脱和Zonular薄弱。手术开始时计划植入囊袋张力环，但由于晶状体脱位，改为使用改良的4鳍片技术将IOL固定在巩膜上。在患者最后一次随访时，即术后13个月，她左眼的未矫正远视力为20/30，中央凹视力（CDVA）为20/20，眼内压（IOP）为16毫米汞柱。四个突起物已牢固地嵌入巩膜中，未观察到结膜充血现象，随访期间也没有报告任何并发症。

**结果**
我们记录了中央凹视力（CDVA）、角膜镜检查（细胞数/毫米3）以及平均随访时间（见表1）。CDVA从术前的0.43 logMAR显著提高到0.18 logMAR，平均改善了0.25 logMAR。角膜镜检查显示，术前细胞数为2190.92个/毫米2，术后降至1843.25个/毫米2。平均随访时间为8.75个月，未出现任何并发症。

**表1. 患者术前及术后视力数据（采用改良技术）**
| 患者 | 术前角膜镜检查（细胞数/毫米2） | 术后角膜镜检查（细胞数/毫米2） | 术前CDVA（斯内伦视力） | 术后CDVA（斯内伦视力） | 随访时间（个月） |
| ---- | ------------------ | ------------------- | ---------------------- | ---------------------- | -------------- |
| 1 | 1991 | 1793 | 20/40 | 20/25 | 12 |
| 2 | 2188 | 1666 | 20/16 | 20/10 | 9 |
| 3 | 1618 | 1371 | 20/20 | 20/30 | 13 |
| 4 | 1342 | 2258 | 20/50 | 20/30 | 13 |
| 5 | 1494 | 20/25 | 20/20 | 8 | 6 |
| 6 | 2315 | 2129 | 20/40 | 0 | 8 |
| 7 | 1837 | 1262 | 20/30 | 20/12 | 5 |
| 8 | 2382 | 2011 | 20/20 | 10 | 9 |
| 9 | 2151 | 1529 | 20/20 | 0 | 9 |
| 10 | 2741 | 12015 | 20/63 | 20/40 | 7 |
| 11 | 1242 | 2132 | 20/63 | 20/40 | 2 |
| 12 | 2132 | 20/20 | 20/50 | 2 | 13 |
| 13 | 1494 | 2035 | 20/20 | 8 | 14 |
| 14 | 2035 | 20/25 | 20/20 | 6 | 13 |
| 15 | 2315 | 2129 | 20/40 | 0 | 8 |
| 16 | 1837 | 1262 | 20/30 | 20/12 | 10 |
| 17 | 2015 | 1152 | 20/20 | 0 | 9 |
| 18 | 2741 | 12015 | 20/63 | 20/40 | 7 |
| 19 | 12015 | 20/20 | 20/10 | 9 | 10 |
| 20 | 2741 | 1529 | 20/20 | 0 | 10 |

**讨论**
本病例系列介绍了一种简化的Canabrava技术变体，用于折叠型人工晶状体（IOL）的植入，该方法通过四个点将IOL固定在巩膜上，以防止术后倾斜。主要修改如下：
1. IOL直接植入前房虹膜上方，无需先通过巩膜或IOL套管进行缝合（与Mahler改良版本不同）。
2. 由于使用套管植入IOL，因此切口更小；较小的切口有助于减少手术引起的散光，并避免大切口相关的风险（如伤口闭合问题和低眼压）。
3. 直接植入IOL使手术过程更快捷简便，缩短了学习曲线。预装载的IOL具有诸多优势，例如无需直接操作IOL，从而降低污染或损坏的风险，且对医生来说更加方便。
4. 任何4环闭合型IOL模型（无论是预装载还是非预装载的）均适用于该技术，这也是其优势之一。无论是疏水性还是亲水性IOL均可使用，但前者在空气或气体用于前段或后段手术（如内皮角膜移植或视网膜脱离修复）后，IOL混浊的风险较低。

在Canabrava原技术中，聚丙烯缝线可能在植入过程中穿过眼球内部；而在Mahler改良的4环技术中，存在缝线在前房内交叉的风险。本技术采用直接植入方式，避免了缝线交叉的问题。
此外，使用30号超薄壁针头也是一项优势。虽然这种针头仅由一家制造商提供，不易获得，但它大大方便了6-0号聚丙烯缝线的插入。无需按照Mahler的方法以45度角切割针头末端，也无需在其他针头内穿引缝线。

总之，这项改良后的Canabrava技术显著提高了手术效率，过程更简单快捷，学习曲线较短，可通过2.2毫米的切口植入IOL。然而作为新技术，还需对更多患者进行长期随访研究，以评估其确切效果及潜在风险。

**已有知识**
4环技术是一种长期使用中高效稳定的二次IOL植入方法。可以通过改良版本将IOL装载到标准套管中，再将缝线插入套管尖端并穿出巩膜，从而通过2.2毫米切口植入IOL。

**本文新增内容**
1. IOL可以直接植入前房，避免术前缝线穿过巩膜可能带来的交叉风险。预装载的IOL可减少操作过程中的直接接触，降低损坏风险。
2. 使用预装载IOL可将角膜切口尺寸缩小至2.2毫米，进而降低手术引起的散光，加快恢复时间。