《Frontiers in Neurology》：Association between the triglyceride-glucose index and functional outcome at discharge in patients receiving standardized treatment for atherosclerotic and cardioembolic stroke
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目的：甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数作为一种新兴的代谢综合征标志物正受到广泛关注。TyG指数与动脉粥样硬化及心血管疾病的发生密切相关。然而，TyG指数对接受规范化治疗的患者出院时功能结局的影响及其在不同卒中类型中的差异尚未完全阐明。
方法：回顾性收集连云港市第
目的：甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数作为一种新兴的代谢综合征标志物正受到广泛关注。TyG指数与动脉粥样硬化及心血管疾病的发生密切相关。然而，TyG指数对接受规范化治疗的患者出院时功能结局的影响及其在不同卒中类型中的差异尚未完全阐明。
方法：回顾性收集连云港市第二人民医院及连云港市第一人民医院缺血性卒中患者的基线资料、神经功能量表评分及实验室指标。根据出院时改良Rankin量表（mRS）评分将患者分为功能结局良好组与不良组。采用logistic回归模型评估TyG指数与动脉粥样硬化性及心源性栓塞性卒中患者出院功能结局之间的关系。
结果：共纳入854例患者进行分析，其中大动脉粥样硬化性（LAA）卒中712例，心源性栓塞（CE）卒中142例。基于不同出院功能结局的亚组比较显示，出院功能结局不良组187例患者的TyG指数高于功能结局良好组（8.98 vs. 8.69）。限制性立方样条曲线显示，LAA卒中患者中TyG指数与出院功能结局之间存在非线性关联（非线性检验p = 0.026）。多变量logistic回归显示，与TyG-Q1组相比，TyG-Q2和TyG-Q3组与出院功能结局无显著关联，而TyG-Q4组是LAA组不良功能结局发生的危险因素（比值比（OR）= 2.63，95%置信区间（CI）= 1.52–4.55）。在校正年龄、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、血糖、舒张压、尿酸及低密度脂蛋白后，TyG-Q4组仍是LAA组出院不良功能结局发生的危险因素（OR = 2.38，95% CI = 1.03–5.51）。然而，TyG指数与CE组出院功能结局无显著相关性。值得注意的是，CE亚组的阴性结果应谨慎解读，因其样本量有限且终点事件不足，可能导致统计效能不足及假阴性结果；因此，不能排除TyG指数对CE卒中出院功能结局的潜在预测价值。
结论：TyG指数被确定为LAA卒中出院不良功能结局的危险因素，但与CE卒中出院功能结局无显著相关性。鉴于CE亚组样本量有限及统计效能不足，该阴性结果不应过度解读，需开展大规模临床研究以进一步探讨TyG指数在心源性栓塞性卒中中的潜在预后价值。
论文解读
一、研究背景与问题提出
卒中是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一，给社会和经济带来沉重负担。缺血性卒中占卒中总病例的大多数，根据TOAST分型可进一步分为大动脉粥样硬化性（LAA）、心源性栓塞（CE）、小动脉闭塞、其他确定病因及病因未明五类。LAA主要由大动脉粥样硬化斑块破裂或血栓形成导致血流受阻进而引发脑梗死，而CE则主要由心房颤动等心脏疾病来源的栓子脱落进入脑血管引起脑血流障碍。尽管二者病理机制不同，但均可导致严重神经功能缺损甚至危及生命。
对于超出溶栓或取栓时间窗的缺血性卒中患者，临床推荐保守治疗，主要包括抗血小板药物、抗凝药物、降脂药物以及高血压、糖尿病等危险因素的综合管理。然而，患者对保守治疗的反应差异显著，结局预测较为困难。
甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数作为反映胰岛素抵抗的代谢标志物，近年来受到广泛关注。胰岛素抵抗是代谢综合征的核心特征，与动脉粥样硬化和心血管疾病的发生密切相关。TyG指数由空腹甘油三酯（TG）和空腹血糖（Glu）计算得出，简便实用，与多种代谢相关疾病如动脉粥样硬化性心血管疾病和2型糖尿病显著相关。尽管TyG指数在心血管和代谢疾病中的预测价值日益受到认可，但其在卒中尤其是不同卒中类型中的临床应用仍有限。TyG指数能否预测保守治疗后出院功能结局，在动脉粥样硬化性与心源性栓塞性卒中亚型之间尚未得到充分比较。因此，探讨TyG指数在卒中患者中的作用，特别是其在不同卒中亚型中的预测性能，具有重要临床意义。
二、研究内容与主要结论
本研究旨在探讨接受保守治疗的动脉粥样硬化性和心源性栓塞性卒中患者中TyG指数与出院功能结局之间的关联。通过回顾性分析动脉粥样硬化性或心源性栓塞性卒中患者的数据计算入院时TyG指数，并评估其与出院功能结局的关系，以探索TyG指数在不同卒中亚型中的预测性能，为风险分层临床决策和患者管理提供参考。
研究共纳入854例患者，其中LAA组712例，CE组142例。结果显示，TyG指数是LAA卒中出院不良功能结局的独立危险因素，但在CE患者中未观察到显著关联。这一亚型特异性差异反映了LAA和CE卒中不同的病理机制。LAA的发生和进展与脂质代谢紊乱尤其是TG和胰岛素抵抗密切相关，而CE主要由心脏来源的血栓栓塞引起，其核心病理机制与动脉粥样硬化无关，因此脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗对其预后的影响较小。值得注意的是，CE亚组的阴性结果应谨慎解读，因其样本量较小，终点事件不足，可能导致统计效能不足和假阴性结果，不能排除TyG指数对CE卒中出院功能结局的潜在预测价值。
三、主要技术方法
研究人员回顾性收集了连云港市第二人民医院2022年1月至2024年7月期间444例及连云港市第一人民医院2019年10月至2021年12月期间410例缺血性卒中患者的临床数据。纳入标准包括年龄≥18岁、符合急性缺血性卒中诊断标准、卒中发病超过48小时、接受规范化药物治疗并自愿参与。排除接受溶栓或取栓治疗、合并颅内出血或占位、严重感染或脓毒性休克、肝肾功能衰竭、实验室或临床数据不完整以及TOAST分型为小血管闭塞、病因不明和未分类卒中的患者。基线资料包括年龄、性别、收缩压、舒张压及高血压、糖尿病、吸烟、饮酒病史。入院24小时内采集血样检测肌酐（Cr）、同型半胱氨酸（Hcy）、总胆固醇（TC）、TG、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血糖（Glu）、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿酸（UA）和血尿素氮（BUN）。NIHSS和mRS评分由两位经验丰富的神经科医生在入院和出院时评估。TyG指数按公式Ln[空腹TG（mg/dL）×空腹Glu（mg/dL）/2]计算并按四分位数分组。统计方法包括Kolmogorov-Smirnov检验评估正态性、方差分析或Kruskal-Wallis检验比较组间差异、方差膨胀因子（VIF）检验多重共线性、限制性立方样条（RCS）回归探索非线性关联、单因素和多因素logistic回归评估TyG指数与功能结局的关系、受试者工作特征（ROC）曲线评估预测价值，并进行了亚组分析和交互作用检验。
四、研究结果
基线特征：854例患者按TyG指数四分位数分为Q1、Q2、Q3、Q4四组。四组间LAA患者比例高于CE患者（p < 0.001）。入院时NIHSS评分、收缩压（SBP）、BUN、吸烟和饮酒在四组间无显著差异。但年龄、性别、糖尿病和高血压病史、舒张压（DBP）、Hcy、HbA1c、Cr、Glu、TG、TC、HDL和LDL水平在四组间存在显著差异。
不同出院功能结局比较：854例患者中187例出院功能结局不良，不良组TyG指数高于良好组（8.98 vs. 8.69）。LAA组中，不良结局组年龄、入院及出院NIHSS评分、入院及出院mRS评分、Glu、TyG指数均显著高于良好组，而DBP、TC、LDL、UA显著低于良好组。CE组中，不良结局组年龄、入院及出院NIHSS评分、入院及出院mRS评分、Glu显著高于良好组，女性比例和吸烟比例显著低于良好组，UA显著低于良好组。
TyG指数与卒中亚型交互作用分析：在校正年龄、舒张压、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸和入院NIHSS评分的多变量logistic回归模型中，TyG指数与卒中亚型的交互项无统计学意义（OR = 0.777，95%CI: 0.438–1.393，p = 0.391）。似然比检验确认加入交互项未改善模型拟合（χ2 = 0.730，p = 0.393）。按四分位数分层的敏感性分析同样未观察到显著交互作用。
TyG指数与LAA和CE患者出院功能结局的关联：限制性立方样条图显示，在校正性别、年龄、入院NIHSS评分、SBP、DBP、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、Hcy、BUN、Cr和UA后，LAA组TyG指数与出院功能结局存在显著总体关联而非非线性关联（p-非线性 = 0.197，p-总体 = 0.026）。CE组未发现TyG指数与出院功能结局之间存在显著非线性关联（p = 0.089）。单因素logistic回归分析显示，LAA组中年龄、入院NIHSS评分、Glu、LDL和TyG指数均有统计学意义，其中仅TyG-Q4组与结局变量相关。CE组中TyG指数与结局变量无显著关联。多因素logistic回归分析中，LAA组模型1显示TyG-Q4组是出院不良功能结局的危险因素（OR = 2.63，95% CI = 1.52–4.55）；校正年龄、入院NIHSS评分、Glu、DBP、UA和LDL后，TyG-Q4组仍为危险因素（OR = 2.38，95% CI = 1.03–5.51）。CE组中未发现TyG指数与出院功能结局存在关联。
TyG指数对LAA卒中出院功能结局的预测价值：ROC曲线分析显示，TyG指数单独预测能力较差，未校正AUC仅为0.592。基线临床模型AUC为0.820（95% CI: 0.78–0.86），加入TyG指数后AUC升至0.876（95% CI: 0.84–0.91），但连续净重分类改善（NRI）为0.002（95% CI: ?0.032至0.036，p = 0.901），综合判别改善（IDI）为0.001（95% CI: ?0.002至0.005，p = 0.485），均无统计学意义，表明TyG指数的加入未提供显著额外的风险重分类和判别能力。
亚组分析：按年龄、性别、入院NIHSS评分、吸烟、饮酒、糖尿病和高血压进行分层分析。TyG指数升高在年龄≥60岁（OR = 1.47，95% CI = 1.12–1.92）、NIHSS > 4（OR = 1.57，95% CI = 1.13–2.18）、女性（OR = 1.48，95% CI = 1.05–2.08）、吸烟者（OR = 1.85，95% CI = 1.11–3.06）、饮酒者（OR = 2.08，95% CI = 1.13–3.83）和高血压患者（OR = 1.56，95% CI = 1.18–2.05）中显著预测不良预后。所有分层变量的交互作用p值均大于0.05，表明TyG指数对不良结局的预测价值在LAA卒中人群中稳定，不受这些常规临床因素的显著修饰。
五、讨论与结论总结
讨论部分指出，TyG指数与LAA卒中出院不良功能结局显著相关，支持胰岛素抵抗在动脉粥样硬化进展中的重要作用。胰岛素抵抗与LAA患者动脉粥样硬化斑块的不稳定性密切相关，代谢异常增加斑块内炎症反应，加速LDL氧化和糖化，促进泡沫细胞形成，导致斑块坏死和血栓形成。胰岛素抵抗还影响血管内皮功能，减少一氧化氮产生，削弱血管保护功能。这些机制共同解释了高TyG指数LAA患者卒中后出院功能结局较差的现象。尽管TyG指数在多变量分析中被确定为独立预测因子，但NRI和IDI分析显示其加入基线临床模型后无显著增量预测价值，这归因于基线模型的“天花板效应”，即传统临床变量特别是基线卒中严重程度（NIHSS评分）对短期功能结局的预测能力极强。因此，TyG指数更适合作为辅助代谢指标，用于识别LAA患者潜在的胰岛素抵抗，指导个体化糖脂管理和代谢干预。CE卒中主要由心脏血栓栓塞引起，核心病理机制与动脉粥样硬化无关，因此脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗对其预后影响较小，临床管理应聚焦于抗凝治疗和心脏功能监测。研究局限性包括样本量相对较小尤其是CE患者、采用出院时mRS而非90天mRS作为主要结局指标、仅捕获出院时功能状态无法评估长期复发和功能恢复、未收集生活方式和药物依从性等变量可能引入残余混杂。
研究结论：本研究表明，在接受规范化治疗的动脉粥样硬化性卒中患者中，TyG指数是出院不良功能结局的独立危险因素。鉴于胰岛素抵抗和脂质代谢紊乱在动脉粥样硬化性卒中的发生和进展中发挥关键作用，TyG指数可用于筛查高危患者并辅助个体化临床风险分层。相比之下，TyG指数与心源性栓塞性卒中患者出院功能结局无显著关联。这一亚型特异性差异提示，心源性栓塞性卒中的临床管理应优先考虑抗凝治疗和心脏功能监测，而非针对TyG指数的代谢干预。
