《Breast Cancer Research and Treatment》：Implementation and evaluation of the Routine Assessment and Integration of Screening for Employment (RAISE) program in adults with metastatic breast cancer
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目的：转移性乳腺癌（metastatic breast cancer, mBC）成人常存在未满足的就业相关需求。为弥补这一缺口，研究人员开发、实施并评价了针对mBC成人的就业筛查常规评估与整合（Routine Assessment and Integratio
目的：转移性乳腺癌（metastatic breast cancer, mBC）成人常存在未满足的就业相关需求。为弥补这一缺口，研究人员开发、实施并评价了针对mBC成人的就业筛查常规评估与整合（Routine Assessment and Integration of Screening for Employment, RAISE）项目。方法：研究人员设计了一项质量改进项目，以具体、可测量、可实现、相关且有时限（Specific, Measurable, Attainable, Relevant, and Timebound, SMART）框架为指导。第1阶段（开发）中，研究人员构建并将英语/西班牙语筛查器整合至电子健康记录（electronic health record, EHR）平台。第2阶段（实施）中，在肿瘤科就诊前48 h，患者通过患者门户收到提醒，提示可进行筛查评估。报告需要在就业相关问题方面获得支持的患者触发EHR警报，通知患者导航员（patient navigator），由其联系患者并提供教育资料（纸质手册和/或移动应用程序）。第3阶段（评价）以RE-AIM框架为指导，包括对患者、提供者和员工的调查与访谈，以评价RAISE的可接受性和可行性。结果：2024年3月至2025年8月，179例mBC患者完成了RAISE筛查器。其中，22例（22/179，12.2%）请求援助/导航，并获得了教育资料。在41例（41/179，23%）接受调查的患者中（评价阶段），33例完成了筛查器，8例未完成。在完成筛查器和评价调查的患者中，91%（29/33）报告对RAISE有些满意或非常满意，78%（25/33）报告EHR筛查问题对其清晰。来自5例患者和10例提供者访谈的关键主题包括所提供资料的效用、筛查偏好以及将筛查纳入临床工作流程的障碍。结论：在两家纽约市（New York City, NYC）医院，对未满足就业需求进行筛查并提供资料和导航对mBC患者、提供者和员工而言初步可行且可接受，但仍存在实施的关键障碍，包括就诊前筛查摄取率低和整合入临床工作流程。临床试验注册号：不适用。
研究背景：在美国，约170,000名女性和男性患有转移性乳腺癌（metastatic breast cancer, mBC），预计到2040年人数将显著增长。无论新诊断还是已患病数年，mBC诊断及其治疗均会对身体、心理社会和财务健康产生显著影响。就业问题长期是早期乳腺癌生存研究重点，但接受系统治疗期间需要工作并不限于治愈性治疗患者。一项在姑息治疗门诊调查的癌症患者中，58%报告工作，其中40%希望增加工作时间；56%未工作患者希望获得工作。由于许多mBC患者带病生存时间延长，常需管理持续治疗和副作用，如何有效应对就业相关挑战是该人群未满足需求。既往研究显示，不同种族、民族和社会经济背景的mBC患者就业挑战常见。就业中断与失去财务独立、财务困难增加和心理痛苦相关，癌症相关失业导致付账单困难、债务累积和破产。美国移民和少数族裔癌症患者面临更高癌症相关财务困难风险及其后果。近期研究发现，黑人癌症患者经历癌症负面财务影响的可能性是白人患者两倍，被拒绝健康保险的可能性是五倍。既往研究还发现，西班牙裔患者工作环境支持较少、可获得的便利措施较少，失业风险增加。因此，改善癌症患者继续工作和维持收入的能力，可能减少癌症结局差异并促进健康公平。尽管mBC诊断对就业和财务福祉影响显著且已有充分记录，针对这些关键问题的干预或举措仍缺乏。为填补该缺口，研究人员设计质量改进（quality improvement, QI）项目，试点就业筛查常规评估与整合（Routine Assessment and Integration of Screening for Employment, RAISE）项目，目标是系统识别有未满足工作相关需求的mBC患者，将其连接至患者导航员（patient navigator），并提供以患者为中心的资源。
研究开展：RAISE项目在两所属于NewYork Presbyterian (NYP)医疗系统的门诊肿瘤诊所设计和试点，分别位于纽约市（New York City, NYC）的Weill Cornell Medicine (WCM)学术医学中心和Brooklyn Methodist Hospital (BMH)社区医院。合格对象为在NYP-WCM或NYP-BMH接受照护的英语或西班牙语成人mBC患者；包括初诊即为IV期乳腺癌（de novo）和早期疾病后发生转移复发者。合格患者需有至少两次相隔30天以上的乳腺癌诊断医疗就诊（ICD-9-CM 174.x或ICD-10 C50.x），以及至少两次相同远处继发恶性肿瘤诊断医疗就诊（ICD-9 197.x-198.x、199.1，ICD-10 78.x-79.x）。仅既往已建立照护者，即在任一机构至少有一次既往肿瘤内科就诊者有资格接收筛查器。由于这是质量改进项目，WCM机构审查委员会认定豁免（非人体受试者研究）。研究人员采用三阶段设计：开发、实施、评价。结论：筛查未满足就业需求并提供资源和导航对mBC患者、提供者和员工初步可行且可接受，但存在关键实施障碍，包括就诊前筛查摄取低和临床工作流程整合。意义：该试点为NYP网络内其他电子患者报告结局、扩展健康相关社会需求（health-related social needs, HRSN）和财务困难筛查的实施流程和工作流程提供信息，并可能扩展到其他癌症类型患者。
关键技术方法：研究人员以SMART框架指导QI项目三阶段。开发阶段与患者倡导者合作，在NYP电子健康记录（electronic health record, EHR）平台构建并整合具有分支逻辑的英语/西班牙语筛查器。实施阶段于2024年3月至2025年8月，合格患者就诊前48 h通过患者门户收到筛查提醒；报告需要就业支持者触发EHR警报至患者导航员，导航员提供纸质手册和/或移动应用程序教育资料；社区站点因门户使用少，由导航员电话或面对面实施；2025年4月至7月扩大ICD-10码至“未特指”和“重叠”乳腺部位，导致部分早期乳腺癌患者也收到筛查；有限提供平板电脑门诊筛查并整合电子病历“flag”。评价阶段以RE-AIM框架指导，通过REDCap或纸质调查及访谈评估可行性、可接受性和适当性。样本队列来源为NYC的NYP-WCM和NYP-BMH两所医院门诊肿瘤诊所。调查41例患者，访谈5例患者和10例提供者/员工。描述性统计用Stata，访谈由两名研究人员独立审阅并总结主题。
研究结果：
患者筛查与导航：在试点期间（2024年3月至2025年8月），共有1,362例独特患者，包括mBC和早期乳腺癌患者，收到筛查器，428例完成；其中179例为mBC，249例为早期乳腺癌。179例mBC患者中，22例（12.2%，22/179）请求导航，与导航员会面并获得就业相关材料，包括应用程序、手册或两者。249例早期乳腺癌患者中，35例（14%，35/249）请求援助，并获得一页资源表和导航转介。
对mBC患者中RAISE的评价：研究人员对41例个体实施评价调查，其中33例完成了RAISE筛查器，8例记录为已发送但未完成。完成筛查器者中，88%（29/33）报告对RAISE有些满意或非常满意，79%（26/33）报告筛查问题清晰。关于RAISE实施时机，9%（3/33）建议在首次肿瘤内科就诊前，49%（16/33）建议在首次肿瘤内科就诊时，42%（14/33）建议在该就诊后一个月内。8例未完成筛查器者的原因包括不知道RAISE是什么、不记得收到登录并完成筛查器的邮件、发送时间不便、认为问题不适用于自身情况，以及偏好护士或患者导航员询问而非在线独立完成。访谈主题：5例患者访谈的关键主题集中于所提供资源的效用和格式，以及对HRSN筛查的偏好。5例中4例报告使用手册，无人使用应用程序。10例提供者/员工访谈的关键主题集中于工作流程、参与筛查/转介过程的人员和时机。实施HRSN筛查的主要障碍包括人员短缺，以及技术、时间、空间和隐私方面的限制。
讨论总结：遵循国家癌症研究所（National Cancer Institute, NCI）、国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、美国癌症协会（American Cancer Society, ACS）以及国家科学院、工程院和医学院（National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, NASEM）等组织建议，针对未满足HRSN的系统筛查和导航在医疗环境中快速扩展，包括门诊肿瘤。2022年对258个NCI社区肿瘤研究计划实践的调查发现，多数（79%）已实施HRSN筛查，包括交通、住房和食物不安全。尽管肿瘤实践常规筛查未满足需求并转介资源令人鼓舞，但优化实施这些项目常见挑战。在该QI试点中，虽然样本量有限，就业相关需求筛查对评价调查中的患者似乎可接受，但研究人员遇到阻碍系统筛查的障碍，包括相对较低的就诊前问卷筛查摄取率，以及将门诊筛查，如kiosks或平板电脑，整合入临床工作流程的挑战。此外，原始算法未捕获所有mBC患者，凸显使用ICD码系统识别特定临床诊断患者的挑战。对请求额外随访的22例患者，导航至资源也可行，但数量低于预期。原文提出一种潜在解释是未限制筛查年龄组或报告就业者，因此部分年长受访者可能已退休或不担心就业问题；若限制于年轻样本，预期可观察到更高比例摄取。近年来，数字素养（digital literacy）作为显著或“超级”健康决定因素出现。在社区站点，指定导航员联系患者实施筛查，以确保这些患者有同等机会识别和解决未满足就业需求。该策略增加完成率，且在合格患者量相对低，约每周2-4例时可行，但在资源少或患者量大的肿瘤实践中直接外展可能不可行或不可持续，因为劳动和时间密集。另一学术癌症中心近期QI项目发现，当医疗助理帮助支持完成社会需求筛查器时，妇科肿瘤门诊HRSN筛查完成率增加。除患者门户筛查摄取低外，评价显示导航员提供的纸质手册主要被患者使用，而应用程序未被使用，强调询问患者对教育资料格式和交付偏好的重要性。学术和社区实践中另一障碍是将筛查纳入现有临床工作流程。尽管就诊签到时平板电脑可用，且有电子病历“flag”提示员工向未完成筛查者提供平板，但门诊筛查不一致。缺乏指定员工系统识别合格患者或帮助患者处理使用平板时的技术问题，是整合和维持该方法入签到流程的障碍。经验表明，可能需要调整实施策略，包括修改当前临床工作流程，以在未来更有效和高效地整合筛查。基于EHR的筛查器、应用程序和手册仅提供英语和西班牙语，研究人员认识到这限制了对可能受益于RAISE但不说英语或西班牙语患者的可及性。未来将材料翻译成医院系统常见语言，如普通话和海地克里奥尔语，并与翻译服务合作支持这些患者导航，可扩大资源可及性。此外，确保患者门户对其他语言患者可及应成为减轻数字健康素养不公平的优先事项。美国500多所医院分析发现，仅约10%医院提供英语和西班牙语以外语言的患者门户。尽管对下游健康结局影响混合，但有证据支持解决未满足社会需求可降低医疗费用及其他积极医疗利用指标，如再入院。ACS领导的一项近期QI项目包括美国194个学术和社区肿瘤站点，系统识别有错过放疗预约史患者，站点实施适合其卫生系统的策略，包括筛查器、导航和改进工作流程，以减少照护障碍。该项目成功减少学术和社区环境中选定癌症类型的错过预约，显示实施定制的系统级方法改善利用和临床结局的潜力。该试点发现应在若干局限性中解释。研究人员承认试点触及参与者数量低于预期。如前所述，算法捕获mBC患者低于预期，限制了研究人员接触更多有资格接收筛查器的患者。研究人员继续与信息学团队合作，识别更准确方法以系统捕获诊断，从而使未来努力和研究能识别特定患者亚组，包括mBC患者。此外，在评价阶段，目标调查样本量为50，但仅调查41例患者，且5例患者访谈可能未达到预期饱和阈值。因此，关于可行性和可接受性的结论是初步的，应谨慎解释。其他局限性包括通用性受限，因为RAISE项目实施限于两所城市医院且工作流程独特。尽管RAISE筛查器有英语和西班牙语版本，由于人员限制，未能在评价中以西班牙语进行调查和访谈。此外，活跃筛查患者不足18个月；更长时间试点可能产生更大影响并允许进一步优化工作流程。
研究结论翻译：研究人员试点发现，包括从患者、提供者和员工评价中获得的反馈，正在帮助为NYP网络内癌症患者其他电子患者报告结局收集、扩展未满足HRSN和财务困难筛查的实施流程和工作流程提供信息。通过这一过程，研究人员仔细考虑了RAISE期间遇到的挑战，即就诊前筛查摄取低和门诊筛查整合，以指导这些额外HRSN筛查的推出。未来努力将包括对这些工作流程过程进行稳健评价，目标是提高系统筛查摄取、高效且有针对性地部署援助转介，并有可能扩展到其他可能受益的癌症类型患者。
