《World Journal of Pediatrics》：Pediatric inpatient hypercalcemia: triage using intact parathyroid hormone, age, and urinary calcium
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儿童高钙血症不常见，但住院表现可能严重且具有误导性。其表现范围可从偶然发现的实验室异常到呕吐、脱水、嗜睡、高血压、心律失常、急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）、肾钙质沉着或生长发育迟缓。尽管原发性甲状旁腺功能亢进（primary h
儿童高钙血症不常见，但住院表现可能严重且具有误导性。其表现范围可从偶然发现的实验室异常到呕吐、脱水、嗜睡、高血压、心律失常、急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）、肾钙质沉着或生长发育迟缓。尽管原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism, PHPT）和恶性肿瘤在成人高钙血症中占主导，但新生儿、婴儿和幼儿的高钙血症常需更早考虑营养过量、维生素D代谢障碍（vitamin D metabolic disorders）、肾磷酸盐处理缺陷（renal phosphate-handling defects）、钙感受通路障碍（calcium-sensing pathway disorders）、皮下脂肪坏死（subcutaneous fat necrosis）和综合征性疾病（syndromic disease）。本社论提供一种实用的早期住院分诊辅助工具，而非正式指南。其聚焦五项决策：确认真正的高钙血症、稳定有症状或严重病例、早期检测完整甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone, iPTH）、在年龄适宜背景下解读尿钙，以及在有指征时进行表型导向的基因检测（phenotype-guided genetic testing）。
该文为专家意见型分诊框架，而非原始研究。儿童高钙血症不常见，但住院就诊时表现可从偶然实验室异常到呕吐、脱水、嗜睡、高血压、心律失常、急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）、肾钙质沉着（nephrocalcinosis）或生长发育迟缓。成人高钙血症以原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism, PHPT）和恶性肿瘤为主，但新生儿、婴儿和幼儿常需更早考虑营养过量、维生素D代谢障碍、肾磷酸盐处理缺陷、钙感受通路障碍、皮下脂肪坏死和综合征性疾病。因此，研究人员提出一种实用的早期住院分诊辅助工具，而非正式指南，聚焦五项决策：确认真正高钙血症、稳定有症状或严重病例、早期检测完整甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone, iPTH）、在年龄适宜背景下解读尿钙，以及有指征时进行表型导向基因检测。其意义在于优化首批住院决策，减少误分类和不适当干预。
本文为专家意见型分诊框架，未报告原始研究、实验操作或样本队列来源。其方法学基础是整合儿童高钙血症生理学与临床生化评估：血清白蛋白、校正总钙或离子钙、iPTH、磷酸盐、镁、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）、25-羟基维生素D（25-hydroxyvitamin D, 25(OH)D）、肌酐和随机尿钙/肌酐比值（urinary calcium-to-creatinine ratio, UCa/UCr）；并在指征时行肾脏超声、心电图监测和表型导向基因检测。
Confirm hypercalcemia while stabilizing severe disease（确认高钙血症并稳定重症疾病）：怀疑高钙血症时，确认与严重度评估应并行。总钙需结合白蛋白解读，必要时测校正钙或离子钙；白蛋白异常、酸碱失衡或危重时应测离子钙。年龄特异性参考区间重要。严重提示包括白蛋白校正总钙>10.5 mg/dL（2.60 mmol/L）、离子钙>5.25 mg/dL（1.32 mmol/L）、钙接近或超过12–14 mg/dL（3.00–3.50 mmol/L）、钙快速上升，或伴脱水、意识改变、心律失常、严重呕吐、肾功能障碍、肾钙质沉着。此时应立即支持治疗，同时进行诊断评估。初始检查包括白蛋白、iPTH、磷酸盐、镁、ALP、肌酐、25(OH)D和随机UCa/UCr。急性管理中应系列复查钙、磷酸盐、镁、肌酐、液体平衡、尿量和临床状态；中重度高钙血症或伴症状、心律失常、肾功能障碍、相关电解质异常时行心电图监测。等渗盐水通常为一线，除非禁忌；袢利尿剂不常规使用，若用应在恢复容量后并密切监测电解质。降钙素、糖皮质激素、双膦酸盐、透析和病因特异干预应按严重度和机制与专家匹配。降钙素快速但短暂；糖皮质激素对维生素D介导或肉芽肿病最有用；双膦酸盐作用较持久，但需注意延迟起效、低钙血症、肾毒性和儿童骨骼滞留。皮下脂肪坏死等可能短暂婴儿情况不常规使用双膦酸盐。透析用于危及生命或难治性高钙血症。水化后改善不证明脱水是病因。
Measure iPTH early: normal is not always normal（早期检测iPTH：“正常”并非总是正常）：iPTH是关键早期鉴别指标。真正高钙血症时iPTH应被抑制；若钙升高而iPTH报告为“正常”，可能并不适当。抑制的iPTH提示iPTH非依赖性高钙血症，包括维生素D中毒或分解代谢受损、恶性肿瘤、肉芽肿病、制动、皮下脂肪坏死、药物相关及部分遗传或综合征性疾病。非抑制、不适当地正常或升高iPTH提示iPTH依赖性疾病，包括PHPT、家族性低尿钙性高钙血症（familial hypocalciuric hypercalcemia, FHH）、新生儿严重甲状旁腺功能亢进（neonatal severe hyperparathyroidism, NSHPT）、多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia, MEN）相关疾病和三发性甲状旁腺功能亢进。表型与iPTH不一致时，稳定后复查合理；生物素暴露、检测差异、肾功能障碍和治疗后采样可干扰判读。
Age aids prioritization of iPTH-independent causes（年龄有助于优先考虑iPTH非依赖性病因）：新生儿、婴儿和幼儿应首先复查摄入和暴露，因维生素D或钙过量可逆且易漏诊。若暴露不能解释表型，应早期考虑遗传或综合征疾病，尤其持续、复发或伴高尿钙、低磷、肾钙质沉着或家族史时。CYP24A1和SLC34A1相关疾病及Williams–Beuren综合征是重要例子。正常25(OH)D不排除维生素D分解代谢受损，1,25-二羟基维生素D（1,25-dihydroxyvitamin D, 1,25(OH)
2D）在早期住院决策时可能不可用。一旦可用，iPTH抑制而1,25(OH)
2D升高或不适当地正常支持维生素D介导高钙血症，可能指向维生素D分解代谢受损、肾磷酸盐处理缺陷或肾外1α-羟化酶活性。较大儿童和青少年iPTH抑制时，获得性原因更突出，包括恶性肿瘤、制动、医源性或药物性高钙血症、肉芽肿性感染或炎症、维生素A过量、噻嗪类及内分泌疾病包括甲状腺毒症和肾上腺功能不全。慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）或移植后，iPTH模式和治疗暴露应指导分类。甲状旁腺激素相关肽（parathyroid hormone-related peptide, PTHrP）检测在怀疑恶性肿瘤时有帮助，但检测和年龄相关解读需谨慎。
Use urinary calcium to avoid misclassification（利用尿钙避免误分类）：当iPTH非抑制、不适当地正常或升高时，实际危险是将FHH误分类为PHPT。FHH通常轻度、终生且常家族性，甲状旁腺切除术通常无效。因此，按年龄和情境的相对低尿钙应促使家族钙检测，并在定位影像或手术前考虑CASR、GNA11和AP2S1检测。尿钙指标支持而非诊断。为提高可解释性，随机尿UCa/UCr应尽可能与血清钙和iPTH在同一临床时间范围采集，因为水化、利尿剂或钙快速波动期间不同步采样可能误导。婴儿正常UCa/UCr高于年长儿童，水化、钠摄入、肾功能、利尿剂和维生素D状态可改变结果。相反，PHPT有时可相对低尿钙，尤其伴肾功能障碍、低钙摄入、维生素D缺乏或噻嗪类暴露。新生儿严重高钙血症伴非抑制iPTH时，应急考虑NSHPT或CASR相关疾病。
Perform genetic testing earlier, but be selective（更早进行遗传检测，但应选择性）：遗传检测不用于每例短暂轻度发作。年龄、生化通路和表型提示遗传病时应更早检测：婴儿期起病、持续或复发性高钙血症、肾钙质沉着或肾结石、家族史、综合征特征，或常见原因排除后结果不一致。婴儿高钙血症伴iPTH抑制支持包含维生素D代谢和肾磷酸盐处理基因的panel或外显子组策略（exome strategy），如CYP24A1和SLC34A1。非抑制iPTH伴相对低尿钙支持钙感受通路检测。畸形、先天性心脏病、发育迟缓或多系统受累可能需要染色体微阵列或综合征导向检测。早发PHPT、多腺体病（multigland disease）、复发、甲状旁腺癌、颌肿瘤特征（jaw tumor features）或家族史应警惕MEN1、CDC73、RET或CDKN1B相关疾病。意义未明变异（variants of uncertain significance）不应在无生化和分离支持时视为诊断。
讨论部分指出，由于儿童住院高钙血症不常见，该框架应被解释为专家意见支持的分诊辅助工具，而非经结局验证的临床路径。未来需要多中心研究或基于注册的审计（registry-based audits），检验结构化使用iPTH、年龄和尿钙是否改善诊断及时性、治疗升级、肾脏结局、避免不适当手术或住院时间。
结论：儿童高钙血症的早期住院决策应由生理学和年龄指导，并将iPTH、年龄和尿钙作为核心分诊要素优先考虑。该框架的价值在于正确完成首批住院决策：确认真正的高钙血症，在不等待完整病因学检查组合的情况下稳定有症状或严重疾病，在发作期间测量iPTH，按年龄和情境解读尿钙，并识别提示遗传病的表型。
