发热、头痛、复视与单侧眶周肿胀的60岁女性：牙源性海绵窦血栓性静脉炎继发感染性颈内动脉瘤的临床推理与血管内治疗

《Neurology》：Clinical Reasoning: A 60-Year-Old Woman With Fever, Headache, Diplopia, and Unilateral Periorbital Swelling

　　

：评估局灶性颅部感染后延迟性血管并发症具有诊断挑战性。本病例中，一名60岁女性在约1个月反复牙龈肿胀和疼痛后，出现发热和头痛，继而发生水平复视和进行性单侧眶周肿胀。体格检查显示左眼外展缺损和结膜水肿。评估期间获得的脑血管造影显示颈内动脉海绵窦段严重狭窄。尽管患者在抗菌治疗后临床改善，但1年后的常规随访影像学检查显示，在既往动脉异常部位出现新的血管病变。本病例强调了当发热性眼肌麻痹初次表现时发现海绵窦段颈内动脉异常，进行间隔性神经血管随访影像学检查的重要性。

论文解读

一、研究背景与问题

局灶性颅部感染后的延迟性血管并发症在临床诊断中具有高度挑战性。感染性颅内动脉瘤（infectious intracranial aneurysm, IIA）源于感染侵犯原本正常的动脉壁或先前存在的动脉瘤，因其破裂率高达67%–79%、平均死亡率达24.1%，需要及时识别和治疗。感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是IIA最常见的易感因素，在近期多中心队列中，60岁及以上患者中IE占60%的病例。然而，IIA也可源于非心脏来源，包括脑膜炎、其他中枢神经系统感染、海绵窦血栓性静脉炎（cavernous sinus thrombophlebitis, CST）和牙源性感染。本研究的核心问题在于：当发热性眼肌麻痹患者初次就诊时发现海绵窦段颈内动脉（internal carotid artery, ICA）管腔异常，这一发现是否应被视为孤立或良性的影像学表现，以及是否需要后续神经血管随访。既往文献中，CST合并ICA狭窄的病例系列显示，14例患者中10例出现ICA狭窄，其中1例患者后续发展为ICA感染性假性动脉瘤，提示这一影像学发现可能预示持续的血管病变演变过程。

二、研究内容与结论

研究人员报道了一例60岁女性患者的临床诊疗过程。该患者有约1个月的反复牙龈肿胀和疼痛史，未接受正规牙科诊治。随后出现持续头痛和发热（最高体温38.7°C），第3天脑血管造影显示左侧颈内动脉海绵窦段严重狭窄。第4天出现进行性左侧眶周/面部红斑和肿胀、双眼水平复视及左眼外展障碍。第8天转入研究机构时，体格检查显示左眼外展神经病变、结膜水肿及眶周/面部红肿。脑MRI显示左侧海绵窦局灶性弥散受限和增厚。腰椎穿刺显示脑脊液细胞增多（总细胞875.0×10⁶/L，白细胞675.0×10⁶/L，多形核细胞61.0%）。经验性头孢曲松治疗后，患者出现呼吸衰竭和肺水肿需转ICU，抗菌谱扩大至万古霉素。ICU期间脑脊液宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing, mNGS）检出3种病原体：牙髓卟啉单胞菌（Porphyromonas endodontalis）、直肠弯曲杆菌（Campylobacter rectus）和索氏密螺旋体（Treponema socranskii）。这些口腔厌氧菌与牙周和牙髓感染密切相关，结合前驱牙龈肿痛病史，支持牙源性感染来源。患者经治疗后临床改善，脑脊液参数恢复正常后出院。

随访影像学发现及治疗：初次就诊1年后的常规随访脑MRI显示左侧鞍区新发病变，CT血管造影证实左侧颈内动脉海绵窦段在既往狭窄部位出现动脉瘤样病变。此时脑脊液仍显示细胞增多（总细胞374.0×10⁶/L，白细胞174.0×10⁶/L，多形核细胞85%），但无明确临床复发感染证据。鉴于病变位于海绵窦段、近期CST病史使显微手术技术难度大，研究人员选择血管内重建策略：在持续抗生素治疗基础上，给予3天阿司匹林和氯吡格雷，置入血流导向装置（flow diverter, FD）并辅以载瘤动脉球囊血管成形术。术后无缺血或出血并发症。6个月随访时患者功能预后良好（改良Rankin量表=1），仅残留复视症状，血管造影显示动脉瘤完全闭塞且载瘤动脉通畅。

三、关键技术方法

本研究主要采用以下关键技术方法：脑脊液宏基因组二代测序（mNGS）用于病原体鉴定，成功检出3种口腔厌氧菌；脑血管造影（cerebral angiography）用于初始诊断和随访评估，显示ICA狭窄及后续动脉瘤形成；脑MRI包括弥散加权成像和增强扫描用于海绵窦病变评估；CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）用于1年随访时动脉瘤的确认；数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）用于术前评估和术后随访；血流导向装置置入联合球囊血管成形术用于血管内重建治疗。

四、研究结果分述

Section 1（临床表现与初步评估）：60岁女性患者有约1个月牙龈肿痛史，后出现发热、头痛，继而发生水平复视和左眼外展障碍。脑血管造影显示左侧颈内动脉海绵窦段严重狭窄。患者无传统动脉粥样硬化危险因素。

Section 2（定位诊断与鉴别诊断）：头痛、持续发热、单侧眶周/面部肿胀、结膜水肿和孤立性左外展神经病变的组合最强烈定位于左侧海绵窦。鉴别诊断包括脓毒性CST、侵袭性真菌感染、Tolosa-Hunt综合征和颈动脉海绵窦瘘。脑MRI显示左侧海绵窦局灶性弥散受限和增厚，脑脊液显示细胞增多，支持CST诊断。

Section 3（最终诊断与血管病变意义）：综合脑脊液细胞增多、MRI异常集中于左侧海绵窦及mNGS检出牙源性厌氧菌，最终诊断为牙源性CST。严重海绵窦段ICA狭窄最合理的解释是邻近感染性动脉炎/血管炎损伤而非原发性动脉粥样硬化。持续局部炎症累及邻近ICA壁可导致增厚，最初产生狭窄；持续的感染损伤、动脉壁结构削弱和血流动力学应力改变可促进动脉瘤形成。

Section 4（治疗策略与结局）：抗生素治疗是CST和IIA治疗的基石。鉴于海绵窦段位置和近期CST后显微手术的技术困难，研究人员选择血管内重建。置入FD并辅以球囊血管成形术，6个月随访显示动脉瘤完全闭塞、载瘤动脉通畅，患者功能预后良好。

五、讨论与结论

讨论部分强调，CST背景下的海绵窦段ICA狭窄不应被视为孤立或良性影像学发现。在近期14例CST患者系列中，10例出现ICA狭窄；在8例有随访影像的患者中，6例狭窄消退、1例改善但持续、1例保持不变，另有1例发展为ICA感染性假性动脉瘤。本病例中，既往狭窄部位后续出现大动脉瘤提示连续的血管演变过程而非静态异常。这一病例强调了即使患者临床改善，初次就诊时发现海绵窦段ICA管腔异常也应进行神经血管随访。虽然尚未建立标准化的监测间隔，但当CST合并海绵窦段ICA异常时应考虑早期重复影像学检查，特别是症状持续或复发时。CTA或MRA可用于监测，DSA保留用于不确定病例。

IIA的治疗选择包括药物治疗、血管内治疗和显微手术治疗。药物治疗始终被视为管理基石，尤其是对未破裂IIA。然而，尽管给予适当抗生素治疗，超过40%的成人和儿童病例仍报告破裂、动脉瘤生长或新发IIA。鉴于高破裂率和死亡率，目前提倡早期血管内或显微手术干预。显微手术对IIA的闭塞率虽高（93%–100%），但通常比常规动脉瘤更复杂，可能需要夹闭、包裹、切除或旁路移植。本病例中，病变的海绵窦段位置、合并载瘤动脉狭窄、保留血管的需求和近期CST病史均支持血管内重建而非显微手术或旁路治疗。虽然FD在IIA中的证据仍有限，本病例提示在精心选择的患者中，特别是病变位于这一复杂解剖区域且需要保留载瘤动脉时，FD可能是合理的重建选择。

研究结论：本病例强调了局灶性颅部感染综合征中神经定位和神经血管随访的重要性。CST中的海绵窦段ICA狭窄不应被视为偶然发现，因为即使在临床明显改善后也可能发生延迟性动脉瘤形成。从牙源性感染到CST、海绵窦段ICA损伤、动脉狭窄及随后感染性颅内动脉瘤形成的连续病理生理序列，为临床实践中对这一类患者进行间隔性神经血管随访提供了有力依据。