《Frontiers in Neurology》：Biopsychosocial interplay of personal injury insurance, legal frameworks, and functional neurological disorder: an emerging perspective on recovery and disability determinants
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功能神经障碍（Functional Neurological Disorder, FND）是一种以无法由神经系统疾病解释的运动/感觉症状为特征的致残性神经精神疾病。对医学无法解释的残疾（如FND）的认知受其社会情境影响。例如，19世纪末工伤赔偿立法（workm
功能神经障碍（Functional Neurological Disorder, FND）是一种以无法由神经系统疾病解释的运动/感觉症状为特征的致残性神经精神疾病。对医学无法解释的残疾（如FND）的认知受其社会情境影响。例如，19世纪末工伤赔偿立法（workmen’s compensation legislation）的引入催生了“赔偿神经症”（compensation neurosis）等标签。自2000年代中期以来，对FND的生物心理社会（biopsychosocial）理解逐步发展，为在人身伤害赔偿情境中审视FND提供了更具细微差别的视角。本综述追溯了FND在此情境中的历史认知演变，从将其与诈病（malingering）混为一谈，到最终与伪装行为（feigning）相区分，继而审视赔偿环境特征（如法律与行政结构）如何与FND的病因学相关。我们探讨了对FND生物心理社会驱动因素及预后指标（prognostic indicators）理解的深化，以及“纳入标准”（rule-in criteria）用于早期诊断，如何可能减少医源性损害（iatrogenic harm）。我们还考察了社会保险项目的生物医学基础是否与该疾病的定义性特征相符。本综述强调了人身伤害赔偿对躯体损伤后发生FND者恢复结局的重要情境相关性；主要基于澳大利亚情境，亦涉及国际视角。本文提出了使赔偿框架与FND的临床理解进展更紧密结合的机遇，以减轻医源性影响，并为未来研究提供见解。
引言：FND机制与社会情境的重要性
医学无法解释症状（MUS）的概念化一直依赖于社会情境，在中世纪曾被视为超自然现象或巫术，与当时主导的宗教世界观和医学知识一致。过去二十年间，对与功能神经障碍（FND）相关的医学无法解释残疾的科学探索得以复兴。FND在历史上曾被描述为受阻“不孕子宫”的后果，历史中充斥着非神经生物学解释，如“生命力量”受阻和精液滞留。FND直至近期才与神经生物学机制相关联，并得到神经影像学证据支持。其现代理解的另一核心是其生物心理社会基础；感觉运动、认知和情感过程以复杂方式与个体的社会-环境情境相互作用，从而诱发和维持症状。贝叶斯理论（Bayesian theories）概念化了生理、心理和社会因素的整合：这些理论强调先验信念（在FND中过度加权）与感觉证据加工（在FND中加权不足）之间的不匹配，并由认知、情绪和社会文化因素介导，从而未能纠正异常的运功预测。
从根本上讲，这种与运动预测、计划和能动性障碍相关的异常注意聚焦于受累身体部位的假设，受到疾病期望、既往经历和信念的影响。信念的影响可见于，例如，与特定疾病相关的非专业症状期望塑造了症状表达。社会文化对躯体症状表达的影响已在多种情境中观察到。第一次世界大战产生了大量被称为“弹震症”（shell shock）或“战争神经症”的MUS病例，其表现常类似于士兵所暴露的战斗躯体损伤，导致功能性截瘫或失明。近期，学生中涉及因无害气味而迅速传播疾病的大规模癔症事件，进一步强化了社会因素对功能性症状的影响。尽管理论上承认社会情境的重要性，一项近期关于FND生物心理社会预后指标的系统综述强调了对其影响FND恢复的实证研究不足。
“弹震症”可能允许逃避战斗的潜在可能，加剧了对其伪装性的怀疑。在较不极端的情境下，残疾在人身伤害保险情境中提供的利益可能在其有效性评估中被考量。鉴于FND、做作性障碍（factitious disorder）和诈病（malingering）之间的界限在历史上一直模糊，意识和无意识动机持续受到质疑也就不足为奇。人身伤害保险创造了一个具有高外部奖励潜力的社会情境。赔偿通常通过法定福利（如收入替代、医疗费用、永久性损伤赔偿）和/或法院判定的普通法损害赔偿（针对痛苦、折磨和经济损失）支付。鉴于FND可能在损伤后或损伤手术治疗后发展，其可能较为普遍。残疾受社会与结构性因素塑造，FND的现代理解引发了一个问题：基于生物医学的社会基础设施，如应对残疾、损伤和失业的政府社会保险项目，是否适合这一复杂疾病。提出这一问题可为系统修改提供信息，以更好地支持该群体的功能恢复。
本综述首先描述了MUS在人身伤害赔偿情境中的历史建构，继而讨论了FND生物心理社会模型的发展速度与这些知识在人身伤害法医情境中应用之间的差距，随后讨论了过时的临床实践与法律和行政原则如何结合形成有害的强化反馈循环，最后提出了基于当代FND模型实现人身伤害保险计划现代化的机遇，包括支持性研究议程。
人身伤害保险中医学无法解释症状的历史视角
躯体损伤赔偿可追溯至有记录历史的开端，古代苏美尔（公元前2050年）已记载用金钱赔偿。这一社会价值持续存在，社会保险自1871年普鲁士的现代基础以来已在全球扩散。医学无法解释的表现与人身伤害赔偿在工业革命期间交汇。当19世纪中叶铁路旅行在英国普及，“铁路脊柱”（railway spine）这一在铁路事故中缺乏证实的躯体损伤却持续存在躯体症状的状况，引发了相互竞争的解释。最初，火车事故被认为通过“脊髓震荡”对脊髓造成结构性损伤，导致铁路工人残疾，包括“智力减弱、抽搐和生殖能力丧失”。有机解释在世纪末让位于“精神休克”和“神经衰竭”的功能性理论。夏尔科（Charcot）认为铁路脊柱的病原学具有神经和心理成分，随后其被重新解释为日益心因性。英国普通法允许涉及碰撞后长期残疾的乘客寻求赔偿，“铁路脊柱”成为诉讼案件的核心。涉及显著力量的职业损伤增加，推动了世纪末“劳工赔偿法”的出台。
“铁路脊柱”或“事故神经症”（一种跨国现象）的概念很快被认定为部分法律现象，归因于“可怕事件的不幸后果以及法律赔偿”。非解剖性且意外延长的表现催生了“赔偿神经症”和“诉讼神经症”等术语，甚至冗长的“由善意社会计划导致疾病生产的社会性医源性疾病”。此类表现被认为有意识或无意识地允许体面退出繁重就业。1946年对赔偿神经症的原始描述是“一种由恐惧而生、被贪婪维持、被律师刺激、被判决治愈的心态”。鉴于诉讼和解后未能一致观察到恢复，该解释受到批评。在社会层面，这些术语带有动机性含义，但并非公认医学术语的一部分。
1979年，经济收益与无法解释的创伤后障碍密不可分，“赔偿神经症”在ICD-9和ICD-10中与“做作性障碍”同义使用。Hall和Hall对“赔偿神经症”（从未作为正式类别出现在任何版本DSM中）的近期概念化是“因寻求法律赔偿的独特压力源而发生的症状夸大”。他们认为其不一定是故意的，内部动机是最大驱动因素，如个体担心恢复后被指控欺诈行为、希望维持损伤带来的家庭/社会角色偏好改变，以及意识到家庭和律师等他人的既得利益。因此，“赔偿神经症”是不当疾病暗示、压力性索赔过程、其对人格脆弱性的影响以及追求正义的产物，通过与诈病和做作性障碍在激励类型和缺乏有意识欺骗方面的差异而区分。这种从“贪婪”作为动机的演变，反映了对复杂心理社会交互理解的深化。
生物心理社会进展与残疾-人身伤害保险关联
自2000年代中期以来，对FND生物心理社会驱动因素的检验日益细致。Hallett等人提出，FND症状由内部预测与外部情境之间的交互塑造，其中非专业期望、疾病信念和症状注意（均受社会文化因素影响）调节FND症状。例如，车祸中良性躯体感觉可能被误解，并立即产生预期症状，从而强化对其严重性的信念。对由既往经验形成的根深蒂固认知模型的敏感性，可能解释FND中对感觉的放大体验。此类认知模型可能通过社会因素得到强化，如接触患有疾病/损伤的他人/家庭成员，这在FND患者中常见。FND中神经生物学功能障碍可逆且对环境敏感的科学认识，支持FND症状可通过社会情境向更好或更坏方向改变。
尽管FND已被牢固置于生物心理社会范式内，科学与社会对这一认知不足疾病的理解之间仍存在不匹配。例如，人身伤害保险计划落后于FND临床理解的进展，造成系统性恢复障碍。与此讨论相关的是行政负担理论，该理论概念化了个人参与社会项目的“成本”，包括学习成本、心理成本和合规成本。在FND中，这些“成本”可预见地可能通过该疾病核心的应激诱导机制加重症状。鉴于FND部分由缺乏可识别病理学定义，满足医学证据门槛的要求本质上存在问题。一般人群中损伤后获取社会保险的典型压力源包括合法性担忧、获得诊断和治疗困难。这些压力源与FND中经常遇到的困难相呼应。因此，对发生FND者而言，保险相关压力源可能存在叠加效应。在“赔偿神经症”中曾被视为诉讼和解后症状巧合性解决的现象，实际上可能可由伴随的流程压力终止来解释。
翻译的遗失：现代诊断标准未充分利用与医源性照护
MUS与有意识欺骗之间的分界出现在DSM-III中，其中“转换障碍”（conversion disorder）的诊断标准要求排除做作性障碍。具体而言，基于意向性和动机进行了区分，转换障碍被免除欺骗意图。2013年DSM-5实现了进一步诊断清晰化，开启了FND诊断“阳性体征”时代，并取消了排除做作性障碍的要求。FND不再是可能低估患病率的排除性诊断；“纳入”方法提供了一种无需仅依赖排除器质性病理即可加快诊断的机制。尽管这些测试可能无法区分FND与自愿欺骗，这一重要进展为更及时的FND诊断以及因此改善的恢复结局带来了希望。例如，FND诊断的解释本身可能具有治疗作用，在32%的病例中导致非癫痫性发作立即停止。
尽管表面清晰，临床医生似乎不愿放弃FND作为排除性诊断。2021年一篇文章证明，接受调查的神经科医生中仅略过半仍认为FND是排除性诊断。对专科功能性神经科诊所转诊的回顾性审查发现，仅四分之一提及纳入体征。不愿依赖阳性体征的原因包括担心遗漏器质性病理，尽管假阴性率为4%。证据还支持仅4%的医疗从业者识别阳性体征，且半数医疗从业者低估了FND诊断不足的危害风险。专科评估的及时性受初级保健医生转诊效率影响，然而仅14%的澳大利亚全科医生描述了“良好”的FND知识。在系统层面，FND可能在医疗保健系统中编码不足。与FND相关的普遍诊断模糊性可能不利地塑造疾病信念，加剧焦虑并加重症状。不出所料，功能性症状发作与首次心理治疗或精神科治疗之间的平均延迟为6-25年，且当疾病持续超过一年时结局较差。在保险索赔情境中，当有机械性身体损伤史时，临床医生的观点可能偏向器质性病因。
FND中避免医源性损害已被强调，常见后果包括不必要的医疗治疗和基于污名的心理伤害，包括患者感到被忽视。与延迟或不适当治疗相关的医源性涉及慢性和失健。生理上，可能存在适应不良的神经可塑性，如习得性废用、营养性改变、肌肉萎缩和软组织挛缩。可能作为常规肌肉骨骼康复组成部分的干预措施（如步态辅助器具处方）在FND中应谨慎进行。适应不良运动模式的发展已在FND职业共识指南中得到认可，该指南建议仅短期使用设备并制定明确进展计划。心理上，疾病持续时间延长降低自我效能并易导致精神病理学。社会上，家庭动态和角色转变，关系紧张，影响遍及多样生活领域。在赔偿情境中，可能存在供应商诱导的医疗保健过度利用的特定风险，由个体参与医学验证所延续。
FND疾病特征与人身伤害法律原则：内在不相容性
当相对模糊的疾病如FND出现在法医情境中时，会产生进一步医源性潜力，约五分之一的FND患者经历此情况。首先，当常规医学检测无法找到解释长期残疾的病理学时，在FND表现与原始可赔偿损伤之间建立因果联系可能困难。各司法辖区方案不同，但源自英国普通法传统（如加拿大、澳大利亚和新西兰）的方案具有共性。例如，可赔偿事件可能仅需是损伤的“一个原因”，无论个体既往状态如何。这在任何时间点都使责任评估复杂化，因为尽管事故可能是症状发作的催化剂，但其他因素对其维持有贡献。
由于FND的时间特征，因果关系也可能显得脆弱。例如，诱发损伤/创伤与FND发作之间可能存在显著潜伏期。症状发作延迟也意味着，未结合同期客观医疗记录审查的主观病史可能产生关于器质性损伤的错误叙述。例如，同期记录可帮助区分被错误标记为头部损伤“意识丧失”的应激诱导解离。FND症状在损伤康复期间的出现也可能挑战因果关系，但可通过治疗情境的性质理解；鉴于康复通过尝试逐步恢复受伤部位在功能活动中的使用而增加对其的注意，可以设想基于注意的症状产生机制被激活。
残疾与躯体损伤严重程度成反比的观察长期以来引起怀疑。这被描述为一种无意识的“补偿关系”，其中无形损伤更可能产生以躯体方式表达的反应性焦虑或抑郁。这支持FND症状是受既往经验影响并由社会情境增强的情绪表达的观点。FND发作前不良生活事件的高患病率可能合理地促成无意识动机，即向“过错方”寻求修复性正义，可能超越事故本身。这得到以下发现的支持：FND发作前的不良事件特别可能是提供继发性获益的事件。在法医情境中，临床医生已报告与临床实践相比其判断信心降低，此外更倾向于请求进一步信息。在FND的模糊性中这可能加剧，并可能增加诊断和治疗延迟。
一旦责任确立，评估可归因于被告的损害程度。这发生在临床稳定性确定之后。有澳大利亚证据表明，律师高估达到稳定所需时间，从而延迟签发令状并延长压力性法律程序。在FND中，“稳定性”因其波动性本质在概念上复杂。FND表现波动的一个关键原因是应激诱导的加重。这一关联已得到神经影像数据支持，提示情绪刺激下边缘-运动通讯异常。建议增强的情绪增加身体聚焦注意和异常症状的预期确定性，从而加重症状。
FND症状波动的另一来源是分心时改善，理论上分心改变注意机制并中断自动运动过程。分心改善症状与法律对评估身体结构和功能损伤以确定经济赔偿的关注相冲突。实际上，这意味着向律师、雇主、家人/朋友、治疗保健和法医专业人员复述损伤可能加重症状。持续需要重申损伤与事故相关也可能助长“赔偿神经症”中假设的强化残疾的内部过程。赔偿/法律过程与健康结局之间的关联强于初始损伤严重程度与健康结局之间的关联，这不足为奇。
被告责任的分配因FND中常见的既往心理社会压力源及其与常见事故相关后遗症（如PTSD、抑郁和焦虑）的交织而复杂化。对既往脆弱性的常见法律回应是“蛋壳头颅原告”规则，适用于普通法司法辖区。这要求“被告接受受害者的原状”。实际上，这意味着原告对损伤的既往脆弱性不减少被告对其实质性促成损害的赔偿责任。因此，被告可能对不可合理预见的损害承担责任，因为个体现有脆弱性，使得在较不脆弱个体中可能不会发生的后续损伤和残疾必须得到赔偿。有人主张蛋壳头颅式责任鼓励次优行为，如未能“自我保护免受损失”。也有人警告该原则混淆“后续”与“后果”，忽视任何特定时间点的心理症状由复杂生物心理社会交互产生。
我们认为，被告对既往脆弱性自然病程的持续责任承担以及相关资助支持的提供，对FND恢复具有剥夺权能作用。这得到“利用危害”证据的支持，即患者以零财务成本过度使用保险资助的医疗服务。FND中的过度医疗化带有自身医源性风险，包括患病角色固化（sick-role entrenchment）和症状强化。在FND中，由于共病人格障碍（如依赖型）的倾向及其与较差健康结局和增加医疗利用的关联，剥夺权能风险可能增强。为减轻未能自我保护免受损失的可能性，Calandrillo建议被告仅对“受害者损伤的合理可预见范围”负责。这一方法更符合“崩塌头颅”规则，该规则承认既有恶化状况的进展，并使被告免于与其预期病程相关的损害赔偿。鉴于医源性潜力，合理建议此类明确的责任边界可能符合个体最佳恢复利益。在FND这类应激敏感疾病中，预期整个生命周期可能需要间歇性支持，症状表现可能反映疾病的自然病程，需考虑获得资助的影响。
因此，必须在公平赔偿与通过“过度赔偿”造成无意伤害之间取得平衡。对于易发生FND的人群，获得赔偿的优势包括更快获得专科评估和治疗、工资替代和复工支持。然而，如果后续损伤/疾病与可赔偿事件因果关联，导致在心理躯体基础占主导时进行手术，以及不必要、昂贵且具有改变生活后果的程序，则可能发生伤害。鉴于多种MUS在FND中常见，高达57%的功能性癫痫发作患者至少有一种其他MUS，这一风险加剧。这些MUS可能在易感个体中自发出现，无论是否有事故。鉴于FND的多种表现，可能为传统上保留给器质性损伤的一系列医学治疗和手术寻求资助。此类干预根据基于价值的医疗保健范式的价值可能不决定其利用；如果症状及相关金钱利益提供逃离生活压力源（包括工作相关压力源）的途径，则可能存在无意识的抵抗改善症状的持续治疗选择的倾向。
社会保险计划的生物医学遗产及其与FND的不匹配
FND症状的变异性与原始可赔偿损伤预期恢复病程之间的差异存在问题。许多人身伤害保险索赔是肌肉骨骼性的，其中可能典型预期线性、单向恢复轨迹。传统损伤康复模型与生物医学方法一致，强化了这一点。赔偿法律以多数经验为考量制定和管理，这不足为奇。例如，用于确定在规定时间点获得收入和其他支持服务的恢复测试，反映了持续恢复和逐步独立于计划的预期。这与FND常有的缓解-复发性质不一致。因此，社会保险计划的生物医学基础可能不适合具有波动表现的神经精神疾病，如FND。
保险评估过程中固有的线性和功能一致性预期，在FND中可能侵蚀对常规“证据”收集方法的解释。FND的变异性可能与许多器质性疾病的病程不一致，并可能不利地影响表现真实性的感知。这在FND中使用监视时可能明显。在分心且未意识到被观察的“好日子”中隐蔽观察到的功能，与患者报告的“典型”描述之间可能存在被误解的差异。基于目击录像得出的工作能力或无需资助支持需求的结论，以及基于此的决策沟通，可能合理地助长FND中假设的注意和情绪介导因果通路，并可能加重症状。不足为奇，有人提出FND症状可赔偿性的确定可能更多取决于原告的感知可信度而非临床因素。
历史上，工作或道路事故的精神科后遗症被最小化并被认为适用于少数人，这对确保充分治疗和康复构成问题。对肌肉骨骼恢复的关注也体现在关于精神残疾损伤指南的评论中，这些指南被描述为“简单且不充分”。鉴于历史上对精神科责任评估施加的限制性法律原则与躯体损伤相比，这不足为奇。生物医学重点的另一遗产是错误假设躯体损伤类型和严重程度单独与功能损伤程度相关。Waddell的开创性工作从数学上挑战了这一方法，并量化了结构损伤、疼痛和残疾之间缺乏相关性。研究继续证明躯体损伤类型和严重程度单独不能预测功能结局。
未来方向
本综述描述了FND中生物心理社会因素的交互、其与人身伤害保险因素的交叉，以及这一交叉如何导致发生该疾病者不良结局脆弱性增加。对FND复杂生物心理社会决定因素的理解已取得进展，其神经生物学基础的有效性已得到确认。基于FND病因学的新兴见解提供了进一步探究FND与人身伤害保险环境之间复杂交互的动力。为支持此目标，需要协同努力在健康和赔偿系统中准确捕捉FND患病率。初步研究应量化和比较在可赔偿躯体损伤类型匹配的人群中，发生与未发生FND者的结局。数据的背景化及结局异质性的探索，应通过定性探索临床医生和患者对影响性系统因素的感知来进行，从而为系统预测模型的构建和检验提供信息。然后可针对赔偿系统中影响FND及其他疾病患者恢复的可修改要素，以改善健康结局。
