血清HBcrAg升高与慢性乙型肝炎患者肝细胞癌早发年龄独立相关

《npj Gut and Liver》：Elevated serum HBcrAg and earlier onset of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B

　　

乙型肝炎病毒（HBV）感染患者的早发肝细胞癌（HCC）带来显著的临床和社会负担。乙型肝炎核心相关抗原（HBcrAg）是肝内共价闭合环状DNA（cccDNA）活性的血清标志物，可能反映持续性致癌病毒活动，但其与HCC发病年龄的关系尚不清楚。研究人员回顾性分析了信州大学医院43例新诊断HBV相关HCC患者和207例无HCC的HBV感染者。血清HBcrAg采用超敏iTACT免疫分析测定。在HCC患者中，早发疾病（<65岁）者HBcrAg水平显著高于晚发疾病者（4.90 vs 2.50 log U/mL，p<0.001）。调整乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙型肝炎e抗原（HBeAg）状态后，HBcrAg仍与早发HCC独立相关（比值比（OR）1.58，95%置信区间（CI）1.00–2.47，p=0.048），并在所评估生物标志物中表现出最高区分性能（受试者工作特征曲线下面积（AUROC）0.80）。HBcrAg阈值3.0 log U/mL识别早发HCC的敏感性为88.2%，特异性为69.2%。在无HCC的HBV感染者中，HBcrAg水平随年龄下降，且显著低于早发HCC患者。血清HBcrAg升高可能界定一种与HBV相关HCC诊断时较年轻年龄相关的独特病毒学表型。

论文解读

研究背景与问题：原发性肝癌在2022年全球约有865,000例新发和758,000例死亡，是第六常见癌症和第三位癌症死亡原因；肝细胞癌（HCC）约占原发性肝癌的80%。HBV感染是重大全球健康问题，其结局可从无症状携带发展至肝硬化和HCC。HBV通过共价闭合环状DNA（cccDNA）持续存在于肝内，并在疾病进展中发挥关键作用。因此，反映肝内病毒活动的血清标志物对临床HBV评估十分重要。乙型肝炎核心相关抗原（HBcrAg）由乙型肝炎核心抗原（HBcAg）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）和截短precore蛋白组成，与血清HBV DNA和肝内cccDNA密切相关。与HBV DNA不同，HBcrAg受核苷（酸）类似物（NA）治疗影响较小；即使NA治疗下HBV DNA不可测，较高HBcrAg仍与HCC风险增加显著相关。早发HCC可严重扰乱工作生活、家庭稳定和经济生产力，带来明显社会负担。全球HCC发病高峰约在75岁，而HBV相关HCC常发生于较年轻年龄，日本近期研究中位发病年龄为67–68岁。基于iTACT（immunoassay technology for amplified chemiluminescence testing）的HBcrAg检测可在HBsAg清除后预测HCC风险，但HBcrAg水平与不同年龄组HCC发病时间的关系尚不清楚。因此，研究人员调查了HBcrAg和其他HBV标志物的年龄特异性分布及其与早发HCC的关联。

研究人员开展的研究、结论与意义：研究人员回顾性分析了Shinshu University Hospital（信州大学医院）的两个队列，评估HBcrAg与HBV相关HCC发病年龄的关系。结果显示，在HCC患者中，早发HCC（<65岁）者HBcrAg水平显著高于晚发HCC（≥65岁）者；调整HBsAg和HBeAg状态后，HBcrAg仍与早发HCC独立相关，并在所评估标志物中具有最高区分性能。以3.0 log U/mL为阈值，HBcrAg识别早发HCC的敏感性为88.2%，特异性为69.2%。在无HCC的HBV感染者中，HBcrAg水平随年龄下降，且明显低于早发HCC患者。该研究提示，血清HBcrAg升高可能界定一种与HBV相关HCC诊断时较年轻年龄相关的独特病毒学表型，可能有助于早发高危患者的早期识别和干预，并减轻HCC相关社会经济负担。

关键技术方法：本研究为回顾性横断面研究，纳入Shinshu University Hospital两个队列。Cohort 1为2005年5月至2023年6月新诊断的43例HBV相关HCC患者，按<65岁和≥65岁分为早发和晚发。Cohort 2为2022年1月1日至12月31日207例无HCC史的HBV感染者，分为较年轻和较年长。血清HBcrAg采用基于iTACT技术的超敏免疫分析检测，同时量化HBsAg、HBV DNA和HBeAg，并评估纤维化-4（FIB-4）指数、甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原（DCP）等。HCC依据动态增强CT和/或MRI的动脉期高血供及静脉或延迟期洗脱诊断。统计分析使用StatFlex ver. 7.0.11，包括Mann–Whitney U检验、卡方检验、logistic回归、受试者工作特征曲线（ROC）及Youden指数确定截断值。

结果：

Cohort 1患者特征：Cohort 1纳入43例初发HBV相关HCC患者，中位诊断年龄69岁（四分位距（IQR）60–76），男性32例（74.4%）。中位血小板计数13.9×10⁴/μL（IQR 11.2–17.6），中位FIB-4指数3.42（IQR 2.20–4.31）。中位HBsAg水平2.92 log IU/mL（IQR 1.69–3.27），中位HBV DNA 2.70 log IU/mL（IQR 未检出至3.95），中位HBeAg 0.1 COI（IQR 0.1–0.4），中位iTACT-HBcrAg 3.10 log U/mL（IQR 2.23–4.90）。HBeAg阳性者占16.3%，诊断HCC时34.9%接受NA治疗。按年龄分层，17例（39.5%）为早发（中位59岁），26例（60.5%）为晚发（中位75岁）。早发组ALT（39 vs 21 U/L，p=0.006）、HBsAg（1060.0 vs 106.6 IU/mL，p=0.024）、iTACT-HBcrAg（4.90 vs 2.50 log U/mL，p<0.001）和HBV DNA（3.30 vs 1.80 log IU/mL，p=0.031）显著高于晚发组；HBeAg阳性率更高（29.4% vs 7.7%，p=0.049），血小板计数更低（12.3 vs 16.1×10⁴/μL，p=0.036）。

Cohort 1中与早发HBV相关HCC相关因素的多因素logistic回归分析：单因素分析中，iTACT-HBcrAg水平与早发HCC显著相关（OR 1.78，95% CI 1.20–2.63，p=0.004）；男性、FIB-4指数、HBsAg水平、HBeAg阳性和HBV DNA未达显著相关。将单因素p<0.10的变量纳入多因素模型后，HBsAg水平和HBeAg阳性与早发HCC无显著关联，而iTACT-HBcrAg仍与早发HCC独立相关（OR 1.58，95% CI 1.00–2.47，p=0.048）。

Cohort 1初发HBV相关HCC时HBcrAg阳性状态：在43例初发HBV相关HCC患者中，早发组HBcrAg阳性率显著高于晚发组。早发组中，88.2%经常规方法判为HBcrAg阳性，另有5.9%仅经更敏感的iTACT方法阳性，5.9%为HBcrAg阴性。晚发组中，34.6%经常规阈值阳性，34.6%仅iTACT方法可检出，30.8%未检出。

Cohort 1中区分早发与晚发HBV相关HCC的ROC曲线分析：研究人员比较HBcrAg、HBsAg、HBV DNA、HBeAg、FIB-4指数、AFP和DCP的区分能力。HBcrAg区分性能最高，AUROC为0.80，最佳截断值3.0 log U/mL，敏感性88.2%，特异性69.2%，该截断值对应常规HBcrAg检测阈值。HBsAg的AUROC为0.67，HBV DNA为0.69，HBeAg为0.76，FIB-4指数为0.50，AFP为0.52，DCP为0.52。使用3.0 log U/mL阈值时，早发HCC患者HBcrAg阳性率显著高于晚发患者（88.2% vs 34.6%，p<0.001），确认了该标志物对HBV相关HCC年龄分层特征的区分价值。

Cohort 2患者特征：Cohort 2纳入207例无HCC史的HBV感染者，中位年龄63岁（IQR 51–73），男性93例（44.9%）。中位血小板计数20.0×10⁴/μL（IQR 16.4–23.6），中位FIB-4指数1.67（IQR 1.13–2.32）。中位HBsAg水平2.5 log IU/mL（IQR ?1.3至2.5），iTACT-HBcrAg 2.20 log U/mL（IQR 未检出至3.10），中位HBV DNA未检出（IQR 未检出至2.20）。HBeAg阳性者占16.4%，30.0%接受NA治疗。按年龄分层，106例（51.2%）为较年轻组（中位51岁），101例（48.8%）为较年长组（中位73岁）。较年轻组HBsAg（3.0 vs 1.1 log IU/mL，p<0.001）、iTACT-HBcrAg（2.60 vs 未检出 log U/mL，p<0.001）和HBV DNA显著更高，HBeAg阳性率（25.5% vs 6.9%，p<0.001）和血小板计数（21.3 vs 18.7×10⁴/μL，p<0.001）更高，FIB-4指数更低（1.14 vs 2.20，p<0.001）。按HBcrAg水平分为未检出99例、<3.0 log U/mL 51例和≥3.0 log U/mL 57例；≥3.0 log U/mL组显著更年轻（中位52 vs 67和67岁），HBsAg水平更高，HBeAg阳性比例更高（49.1% vs 1.0%和9.8%）。这些发现提示3.0 log U/mL阈值可区分两个临床特征不同的患者亚组。

HBcrAg阳性分布及与早发HCC比较：在无HCC的HBV感染者中，尤其年长组，多数（59.4%）为HBcrAg阴性；26.7%仅iTACT方法阳性，13.9%经常规方法阳性，显示无HCC者HBcrAg表达随年龄下降。虽然Cohort 2较年轻患者HBcrAg水平高于较年长患者，但仍显著低于Cohort 1早发HCC患者（中位2.60 vs 4.90 log U/mL）。该发现提示，明显升高的HBcrAg可能表征早发HBV相关HCC的临床表型，不能仅由年龄相关病毒活动差异解释。

Cohort 1中HBeAg阴性患者亚组分析：排除HBeAg阳性患者后，36例HBeAg阴性患者分为早发12例和晚发24例。早发组ALT显著更高（34 vs 20 U/L，p=0.014），其他临床参数如血小板、白蛋白、总胆红素和FIB-4指数无显著差异。iTACT-HBcrAg水平在早发组显著高于晚发组（3.75 vs 2.50 log U/mL，p=0.010），HBsAg和HBV DNA无显著差异。即使排除HBeAg阳性病例，HBcrAg仍在早发组显著更高，提示该关联独立于HBeAg状态。

讨论部分总结：该研究表明HBcrAg可作为识别HBV感染者早发HCC与晚发HCC的有价值生物标志物。早发患者ALT、HBV DNA和iTACT-HBcrAg显著升高，iTACT-HBcrAg在多因素分析中为独立因素；HBcrAg区分早发HCC性能最佳，最佳截断值3.0 log U/mL，早发患者阳性率显著更高。研究人员指出，在包括日本在内的许多国家，65岁前人群多仍处于劳动年龄并承担家庭支持责任，早发HCC会损害患者健康并影响家庭财务稳定和社会生产力；HCC也带来显著经济负担。该研究据研究人员所知是首个专门探讨HBcrAg与HBV感染者HCC发病年龄关系的研究。既往研究已建立HBcrAg与HCC风险的关联，并显示其优于其他标志物，但尚未研究HBcrAg阳性与早发或晚发HCC的关系。HBcrAg反映肝内cccDNA量和转录活性，受NA治疗影响较小，在HBV DNA不可测时仍可检测，适合抗病毒治疗患者的长期监测。HCC风险因素包括人口学、病毒、肝脏、代谢和生活方式等因素；该研究提示HBcrAg状态可能为独立因素，尤其有助于识别可能在较年轻年龄发生HCC的HBV感染者。生物学上，HBcrAg成分HBcAg、HBeAg和p22cr分别通过激活增殖信号通路、端粒酶上调、代谢重编程、抑制凋亡以及抑制p53、抑制死亡受体介导凋亡和减弱先天免疫信号等机制参与肝癌发生。疾病阶段可能部分解释早发HCC中HBcrAg较高，但多因素分析和HBeAg阴性亚组分析显示HBcrAg仍独立相关或显著升高，提示不能仅由疾病阶段解释。研究局限包括：回顾性研究难以确立因果；横断面设计无法明确HBcrAg升高先于HCC还是部分反映诊断时肿瘤存在；单中心设计限制推广；长期随访数据有限；Cohort 2使用单时间点数据并排除既往HCC患者，可能引入选择偏倚；两个年龄分层队列代表不同临床时点的不同人群，比较需谨慎。然而，Cohort 2中较年轻无HCC患者HBcrAg仍显著低于早发HCC患者，提示早发HCC中HBcrAg明显升高不能仅由HBV疾病阶段差异解释。

研究结论翻译：研究人员的结果提示，高HBcrAg水平与慢性乙型肝炎患者HCC诊断时较年轻年龄相关。未来需要前瞻性和多民族研究验证这些发现，并阐明HBcrAg指导的监测策略在临床实践中的潜在作用。