《Journal of Nutrition and Metabolism》：Prevalence of Childhood Stunting and Its Associated Factors in Bangladesh: Quantile Regression Modeling Approach
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背景：发育迟缓是孟加拉国五岁以下儿童面临的一个关键公共卫生问题。该国约四分之一的五岁以下儿童受到发育迟缓影响，这一比例高于全球平均水平，且不足以实现世界卫生组织（WHO）将发育迟缓率降至15%的目标。因此，需要进一步研究以更好地了解发育迟缓的当前动态，并基于最
背景：发育迟缓是孟加拉国五岁以下儿童面临的一个关键公共卫生问题。该国约四分之一的五岁以下儿童受到发育迟缓影响，这一比例高于全球平均水平，且不足以实现世界卫生组织（WHO）将发育迟缓率降至15%的目标。因此，需要进一步研究以更好地了解发育迟缓的当前动态，并基于最新的全国性数据制定切实可行的政策，这将为认识影响孟加拉国发育迟缓的因素提供有价值的见解。本研究利用最新的全国数据，调查五岁以下儿童发育迟缓的患病率及风险因素。
方法：研究人员分析了2022年孟加拉国人口与健康调查（BDHS）的数据。2022年BDHS的数据收集工作于2022年6月27日至2022年12月12日期间进行。该调查采用分层抽样，分两阶段进行选择。第一阶段从各层中选取675个枚举区（EAs），第二阶段在每个枚举区中选取固定数量的45户家庭。最终数据包含8784名五岁以下儿童。在清理标记异常案例及相关变量的缺失值后，数据集包含3664名儿童的加权样本信息。在双变量分析中，由于违反了参数假设，研究人员采用了非参数Kruskal–Wallis检验。随后，利用稳健分位数回归模型评估各独立变量在不同分位数上对身高别年龄Z评分（HAZ）的影响。
结果：结果显示，发育迟缓的患病率为23%，其中中度发育迟缓占17.8%，重度发育迟缓占5.2%。分位数回归分析显示，儿童生长发育的决定因素在HAZ分布上存在显著的异质性。在中度和重度发育迟缓儿童（最低HAZ分位数）中效应较强的预测因素包括：较大的儿童年龄、高出生顺序、双胞胎出生、母亲低体质指数（BMI）、母亲教育水平低、缺乏媒体接触、父亲教育水平低以及家庭财富状况差。较大的儿童年龄在所有分位数上与较低的HAZ持续相关。母亲教育、母亲超重状态、媒体接触和家庭财富指数的积极效应在较低的HAZ分位数上最为显著。与头胎儿童相比，出生顺序较高的儿童在所有分位数上的HAZ均较低。双胞胎出生在较低和中等分位数上与较低的HAZ相关。若干预测因素，特别是母亲教育、母亲营养状况和家庭财富，对重度及中度发育迟缓的预后价值高于对较高HAZ分位数儿童的预后价值。
结论：发育迟缓仍然是孟加拉国儿童面临的重大公共卫生问题。儿童、母亲、家庭及健康相关因素的效应在HAZ分布上存在差异，其中若干预测因素在HAZ较低的儿童中表现出更强的关联性。分位数回归通过识别在HAZ分布低尾端儿童中效应更强的因素，提供了超越传统分析的重要见解。
论文解读
一、研究背景与问题
儿童营养不良是指儿童能量和必需营养素摄入不足的状态，营养不足会损害儿童期的身体和智力发育。发育迟缓是衡量儿童发育不足的关键指标，通过身高别年龄Z评分（HAZ）进行测量，HAZ是相对于国际健康参考人群标准化的人体测量学指数，反映儿童的线性生长状况，HAZ偏低是长期营养缺乏的结果。根据世界卫生组织（WHO）标准，HAZ切点<?2和<?3分别用于将五岁以下儿童划分为中度发育迟缓和重度发育迟缓。发育迟缓反映慢性营养不良，阻碍儿童达到完全的线性生长潜力，但儿童线性生长受营养、生物、环境和社会经济因素的复杂交互作用影响，包括孕产妇健康、宫内生长受限、反复感染、环境性肠功能障碍、水卫生条件不足及遗传因素等，因此仅改善营养未必能等比例转化为儿童线性生长的改善。
发育迟缓是五岁以下儿童发病和死亡的重要促成因素，其长期后果严重，常损害认知能力、阻碍最佳发展、导致表现水平下降，并通过降低人力资本对社会产生深远影响，与贫困和医疗服务不足密切相关。2020年全球约有1.49亿五岁以下儿童发育迟缓，其中约7900万生活在亚洲，主要集中在东南亚和南亚。孟加拉国五岁以下儿童发育迟缓率在2023年为24%，虽较2013年的42%有所下降，但仍处于令人担忧的高位，且农村地区及各专区发育迟缓率更高。政府和各类非政府组织虽已采取多项措施，但现有干预措施不足以实现WHO将发育迟缓率降至15%的目标。因此，需要进一步研究以了解发育迟缓的当前动态并制定切实可行的政策。
既往孟加拉国关于发育迟缓的研究大多将发育迟缓作为二分类或有序分类结局，或使用传统回归模型关注HAZ的平均差异。但这些模型基于因变量（HAZ）的均值给出协变量估计，且估计值易受离群值影响。此外，协变量在HAZ分布上并非同质的，其影响在不同HAZ分位数上可能存在差异。更重要的是，发育迟缓儿童位于HAZ分布的低尾端而非中间位置，当数据不满足模型假设时，这些模型可能无法准确识别因变量的分布特征。传统回归模型的一个主要缺点是基于特定阈值对因变量进行分类，可能损失比值比估计的统计效能。分位数回归（QR）模型由Koenker提出，可在数据不满足正态性假设时估计协变量在分布任意百分位上的效应，且对离群值具有稳健性。QR在儿童生长研究中尤为有用，因为它可以检验自变量与HAZ之间的关联是否在结局分布的不同位置存在差异。影响生长结局较差的儿童（较低HAZ分位数）的因素，其关联强度可能与平均或较好生长结局的儿童不同。Abdulla等人已利用BDHS 2017-18数据应用QR模型捕捉发育迟缓风险因素的异质性效应，但尚无研究利用最新的BDHS 2022数据集探索儿童发育迟缓。因此，本研究利用最新全国性数据，通过在不同HAZ分布位置应用稳健QR模型，考察儿童、父母、家庭及健康相关因素对孟加拉国五岁以下儿童发育迟缓的影响。
二、研究设计与方法
本研究基于2022年孟加拉国人口与健康调查（BDHS）的二手数据，该调查是孟加拉国第九次人口与健康调查，由NIPORT、Mitra & Associates和ICF International合作实施。调查覆盖675个集群、共30375户家庭，数据包含8784名五岁以下儿童，其中4105名儿童具有人体测量学数据。清理标记异常案例及相关变量缺失值后，最终样本包括3647名五岁以下儿童，加权样本3664名用于最终分析以确保样本准确反映全国人口。因变量为HAZ，根据WHO儿童生长标准，HAZ切点<?2和<?3分别界定中度和重度发育迟缓。自变量涵盖儿童特征（月龄、性别、出生顺序、双胞胎状态）、母亲特征（当前年龄、初产年龄、体质指数（BMI）、教育水平、工作状态、媒体接触）、父亲特征（教育水平、职业）以及家庭和健康相关特征（专区、居住地、财富指数、宗教、家庭人口数、五岁以下儿童数、户主性别、饮用水源、厕所类型、近期腹泻、近两周发热）。
统计方法方面，采用Kolmogorov–Smirnov检验和Breusch–Pagan检验评估参数检验假设，由于假设被违反，改用稳健非参数方法。双变量分析采用Kruskal–Wallis检验考察HAZ与各独立变量的关联。最终采用分位数回归（QR）模型评估各独立变量在HAZ不同分位数上的效应，分别在0.0547、0.235、0.5、0.75和0.95五个分位数上拟合模型。较低分位数（τ=0.0547和τ=0.235）的选择依据是它们大致对应研究人群中重度发育迟缓（5.2%）和发育迟缓（23%）的累计比例，从而考察HAZ分布低尾端儿童的关联。QR模型参数通过最小化加权绝对偏差之和进行估计，所有分析在SPSS 25和R 4.3.2中完成。
三、研究结果
描述性统计结果：17.8%和5.2%的儿童分别为中度发育迟缓和重度发育迟缓，男性儿童占51.5%，约41.2%来自贫困家庭，24.6%来自达卡专区，73.9%居住在农村地区，仅12.5%的户主为女性。约33.8%的母亲在18岁前首次生育，64%的母亲为文盲。
HAZ分布特征：儿童平均HAZ为?1.159（标准差=1.247），表明平均而言儿童线性生长低于WHO参考人群。HAZ范围为?5.68至5.27，分布略呈正偏态（偏度=0.262）。第5.47和第23.5百分位分别对应HAZ值?3和?2，中位HAZ为?1.2。Kolmogorov–Smirnov检验（检验统计量=0.432，p值<0.001）确认数据不服从正态分布，Breusch–Pagan检验表明方差恒定假设被违反（BP=59.842，df=43，p值=0.045）。
双变量分析结果：Kruskal–Wallis检验显示，中位HAZ随儿童当前年龄、出生顺序、双胞胎状态、母亲初产年龄、母亲BMI、媒体接触、父母教育、父亲职业、专区、财富指数、居住地和厕所类型的不同而显著变化。6个月及以下儿童中位HAZ最高（?0.703），24–47个月儿童最低（?1.330）。第4胎及以上儿童中位HAZ（?1.545）显著低于头胎（?1.070）。双胞胎儿童中位HAZ（?1.721）显著低于单胎（?1.200）。母亲18岁前初产的儿童中位HAZ（?1.330）低于18岁及以上初产者（?1.140）。超重母亲子女中位HAZ最高（?0.953），体重不足母亲子女最低（?1.530）。高等教育母亲子女中位HAZ（?0.740）显著优于文盲母亲子女（?1.706）。城市儿童中位HAZ（?1.024）高于农村儿童（?1.250）。最贫困家庭中位HAZ最低（?1.500），最富裕家庭最高（?0.878）。
分位数回归结果：等斜率检验显示HAZ分布各分位数间回归系数存在显著差异，支持使用QR而非单一均值回归模型。QR分析显示，儿童年龄与HAZ在所有分位数上均显著相关，7–59个月儿童HAZ低于6个月及以下儿童。女性儿童在第95分位数上HAZ显著低于男性儿童（系数?0.257）。第4胎及以上出生顺序在所有分位数上与较低HAZ显著相关。双胞胎出生在第23.5分位数（系数?0.488）和第50分位数（系数?0.632）上对HAZ有显著负效应。母亲当前年龄35岁及以上在第95分位数上与较高HAZ显著相关。与体重不足母亲相比，正常BMI母亲的子女在第50和第75分位数上HAZ分别显著增加0.132和0.196，超重母亲在所有分位数上均呈显著正系数。母亲媒体接触在较低（第5.47分位数）和较高（第75和第95分位数）分位数上对儿童HAZ有正向影响。受教育母亲在大多数分位数上呈显著正系数。父亲高等教育在第5.47分位数（系数0.238）和第95分位数（系数0.726）上显著。第95分位数上，就业父亲的子女HAZ显著高于失业父亲。达卡专区以外儿童在多个分位数上HAZ显著较低。农村儿童仅在第95分位数上显著矮于城市儿童。富裕家庭儿童在所有分位数上HAZ显著高于贫困家庭。家中有三名及以上五岁以下儿童的HAZ显著低0.255分。穆斯林家庭儿童仅在第5.4分位数上HAZ显著较高。第50分位数上，改善型厕所设施家庭儿童HAZ显著较高。
四、讨论与结论
本研究发现孟加拉国五岁以下儿童发育迟缓患病率为23%，超过WHO设定的15%阈值。7–59个月儿童HAZ低于6个月及以下儿童，与印度和埃及的研究一致，可能原因是6个月后纯母乳喂养不足以满足营养需求，以及反复感染和不利环境条件的综合影响。女性儿童在第95分位数上HAZ较低，可能与家庭中食物分配方面的性别歧视有关。双胞胎和多胞胎在较低和中位分位数上与HAZ显著负相关，表明兄弟姐妹间存在食物竞争。高出生顺序儿童HAZ较低，可能与这些儿童获得的照护减少有关。母亲年龄较大和初产年龄推迟在第95分位数上对HAZ有正向影响，既往研究显示初产年龄每推迟1年可分别使肯尼亚和埃塞俄比亚的发育迟缓率降低7%和9%。富裕家庭儿童HAZ较高，可能归因于更好的营养食物获取和改善的生活条件。母亲BMI和父母教育与HAZ显著正相关，正常BMI母亲的子女发育迟缓风险比体重不足母亲低16%。媒体接触可提供儿童健康相关信息，对HAZ产生正向影响。达卡专区儿童HAZ显著高于其他专区，农村儿童在第95分位数上HAZ低于城市儿童，可能与收入和教育的差异有关。
本研究基于孟加拉国最新的全国代表性调查，纳入涵盖儿童、父母、家庭和健康特征的全面变量，采用双变量和多变量技术增强结果可靠性。QR模型在数据不满足正态性假设时仍能提供无偏估计，并对离群值具有稳健性。数据集按DHS规程加权，确保结果精确且具有全国代表性。但本研究使用横断面数据，无法确定风险因素与发育迟缓之间的因果关系，且人体测量数据存在缺失值，出生体重、膳食多样性、母乳喂养持续时间和出生间隔等重要变量因数据缺失未能纳入。
研究结论：儿童、父母、家庭和健康相关特征与孟加拉国五岁以下儿童的HAZ显著相关。QR分析揭示这些关联的强度在HAZ分布上存在差异，若干因素在代表生长结局较差的较低分位数上表现出更强的关联。这些发现证明了QR在识别传统均值方法可能无法检测的异质性模式方面的价值。针对HAZ较低儿童的有针对性策略对于减少生长缺陷和改善孟加拉国儿童营养状况可能尤为重要。研究人员认为，本研究结果将支持政策制定者实现可持续发展目标3，即到2030年改善孟加拉国儿童健康结局。
