《Nutrients》：Longitudinal Changes in Left Ventricular Structure and Function During a Dietary Weight-Management Trial in Adults with Heart Failure, Type 2 Diabetes, and Obesity: A Secondary Analysis of Pro-HEART
编辑推荐：
摘要专业翻译
背景： 肥胖与心力衰竭（heart failure, HF）中的不良心脏重构相关，但膳食体重管理期间的心脏变化尚未得到充分描述。研究人员考察了膳食体重管理干预期间左心室（left ventricular, LV）结构与收缩功能的纵向变化。方法：
摘要专业翻译
背景： 肥胖与心力衰竭（heart failure, HF）中的不良心脏重构相关，但膳食体重管理期间的心脏变化尚未得到充分描述。研究人员考察了膳食体重管理干预期间左心室（left ventricular, LV）结构与收缩功能的纵向变化。方法： Pro-HEART试验参与者被随机分配至高蛋白或标准蛋白低热量饮食。在基线、3个月和15个月时评估左心室舒张末期内径（LV end-diastolic dimension, LVEDD）、射血分数（LV ejection fraction, LVEF）和后壁厚度（LV posterior wall thickness, LVPWT）。采用线性混合效应模型检验时间和饮食效应。结果： 在15个月时，92名参与者中有31人（33.7%）可获得LVEDD数据。随机分组之间的实际蛋白质摄入量相似。在92名参与者中，LVEDD随时间显著变化（F(2, 51.20) = 7.45，p = 0.001），模型估计的LVEDD均值从基线的59.00 mm降至15个月时的54.56 mm。LVEDD从3个月至15个月降低（?4.42 mm；95% CI，?7.52至?1.33；名义p = 0.006；Holm校正p = 0.012），从基线至15个月亦降低（?4.44 mm；95% CI，?6.86至?2.02；名义p < 0.001；Holm校正p = 0.002）。LVEF随时间无显著变化（总体p = 0.074）；探索性基线至15个月对比为+4.11个百分点（95% CI，0.55–7.67；Holm校正p = 0.072）。LVPWT无显著变化，且未观察到饮食组×时间的交互效应。结论： LVEDD在长期随访时较低。LVEF随时间无显著变化，尽管探索性基线至15个月对比提示有所增加。由于两组均接受低热量饮食，缺乏非饮食对照组，且纵向HF用药数据不可用，观察到的心脏变化不能具体归因于体重减轻或膳食干预。
论文解读
一、研究背景与目的
肥胖在心力衰竭（heart failure, HF）患者中十分常见，并与心脏结构和功能的改变密切相关。过多的脂肪组织可增加血流动力学负荷，同时与高血压、代谢功能障碍、炎症及脂肪因子信号异常相关，这些因素均可能促进左心室（left ventricular, LV）重构。观察性研究已报道肥胖人群左心室质量增加和心室几何形态异常，内脏脂肪和心外膜脂肪可能通过炎症和代谢途径进一步加剧不良重构。这些变化具有临床意义，因为不良LV重构与HF进展和较差预后相关；相反，有利重构与左心室收缩功能障碍患者更好的治疗结局相关。
因此，有意减重已成为改善肥胖相关心脏异常的一种潜在策略。减重手术和抗肥胖药物治疗（如司美格鲁肽、替尔泊肽）的研究已提供证据表明心脏结构的有利变化可能伴随体重减轻而出现。然而，关于在已确诊HF的成人中，膳食减重干预期间的心脏重构证据仍然十分有限。膳食管理长期以来是HF护理的一部分，但结构化膳食减重在心脏结构和重构方面的效应，其研究程度远不及药物或手术方法。Pro-HEART试验为此提供了机会，该试验在慢性HF、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）和超重/肥胖成人中随机比较了高蛋白与标准蛋白减重饮食，并在基线、3个月和15个月进行了系列超声心动图评估。本研究旨在描述膳食体重管理干预期间LV结构和收缩功能的纵向变化，具体考察LV舒张末期内径（LV end-diastolic dimension, LVEDD）、LV射血分数（LV ejection fraction, LVEF）和LV后壁厚度（LV posterior wall thickness, LVPWT），并探索LV腔室大小变化是否与收缩功能变化相关。
二、研究设计与关键方法
Pro-HEART是一项随机对照试验（ClinicalTrials.gov标识号：NCT01423266），于2009年至2014年间从南加州门诊心脏病学诊所招募92名慢性HF、T2DM和超重/肥胖成人，随机分配至高蛋白饮食组（n = 41）或标准蛋白饮食组（n = 51），两种饮食均为低热量饮食。入组要求HF药物治疗优化且稳定至少3个月。超声心动图在基线、3个月和15个月按照标准化方案进行，由各研究中心指定的心脏病专家解读，读者对随机饮食分组设盲。纵向分析采用线性混合效应模型，以分类时间、随机饮食组及组×时间交互作为固定效应，采用限制性最大似然估计和Satterthwaite近似计算分母自由度。LVEDD采用非结构化协方差结构，LVEF和LVPWT采用随机截距模型。针对每个超声心动图结局的三个阶段特异性对比，采用Holm程序进行多重比较校正。此外进行了探索性Pearson相关分析、体表面积指数化敏感性分析、完整病例敏感性分析、协变量校正分析以及delta调整的模式混合分析以评估缺失数据假设的稳健性。
三、研究结果
3.1 参与者特征
分析纳入92名慢性HF、T2DM和超重/肥胖成人，平均年龄58.5 ± 9.7岁，30.4%为女性，平均基线LVEF为38.7 ± 12.7%。在可获得强化期3日膳食记录的39名参与者中，高蛋白组和标准蛋白组的平均蛋白质摄入量分别为80.8 ± 20.6 g/天和74.7 ± 24.8 g/天，蛋白质供能百分比分别为23.2 ± 8.7%和23.8 ± 4.0%，实际蛋白质摄入差异远小于方案规定的差异。体重随时间显著变化（F(2, 128.35) = 20.19，p < 0.001），模型估计平均体重从基线的108.90 kg降至3个月时的105.87 kg（变化?3.03 kg；95% CI，?4.01至?2.05；p < 0.001），随后在15个月时回升至108.48 kg，基线至15个月差异不显著（?0.41 kg；95% CI，?1.78至0.96；p = 0.551）。BMI呈现类似模式。LVEDD在基线、3个月和15个月分别有92、66和31名参与者获得数据；LVEF对应为92、52和35人；LVPWT为92、50和31人。有15个月LVEDD测量与缺失的参与者在性别、种族/民族、随机饮食分配、BMI和部分超声心动图指标上存在基线差异。
3.2 LV结构和功能的纵向变化
LVEDD作为主要心脏重构结局随时间显著变化（F(2, 51.20) = 7.45，p = 0.001），饮食组效应（p = 0.289）和组×时间交互（p = 0.627）均不显著。LVEDD从基线至3个月无显著变化（EMD，?0.02 mm；95% CI，?1.51至1.47；p = 0.982），从3个月至15个月显著降低（EMD，?4.42 mm；95% CI，?7.52至?1.33；Holm校正p = 0.012），从基线至15个月也显著降低（EMD，?4.44 mm；95% CI，?6.86至?2.02；Holm校正p = 0.002）。完整病例敏感性分析显示基线至15个月降低?4.32 mm（95% CI，?7.52至?1.13；p = 0.009），方向与幅度与主分析一致。Delta调整敏感性分析显示，当缺失值上移1 mm时结果仍显著（?3.40 mm；p = 0.018），上移2 mm时不再显著（?2.73 mm；p = 0.057），表明结果对缺失数据假设的适度偏离敏感。体表面积指数化后LVEDD基线至15个月仍显著降低（?1.77 mm/m2；95% CI，?2.92至?0.61；p = 0.004）。体重变化与LVEDD变化在基线至3个月（r = 0.007，p = 0.959）和基线至15个月（r = 0.221，p = 0.248）均无显著相关。LVEF的总体时间效应不显著（F(2, 97.22) = 2.67，p = 0.074），探索性基线至15个月对比为+4.11个百分点（95% CI，0.55–7.67；Holm校正p = 0.072），多重比较校正后不显著。LVPWT随时间无显著变化（p = 0.288），饮食组效应和组×时间交互均不显著。
3.3 结构重构与功能重构之间的关联
LVEDD变化与LVEF变化之间的探索性相关分析均未达到统计学显著性。基线至3个月呈负相关（r = ?0.235，p = 0.094；n = 52），基线至15个月呈小的正相关（r = 0.115，p = 0.539；n = 31）。Spearman分析结果相似。协变量校正敏感性模型中，LVEDD纵向发现基本不变（总体时间效应p = 0.011），校正后基线至15个月差异为?3.65 mm（95% CI，?6.10至?1.21；p = 0.004）。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，LVEDD在15个月内降低，且大部分降低发生在强化减重阶段之后，提示结构适应可能比减重的早期行为和代谢效应发展更慢，但这一解释仍属假设生成性质。研究结果补充了肥胖治疗与HF心脏重构文献中的膳食视角：与STEP-HFpEF中司美格鲁肽未显著改变LV尺寸、质量或收缩功能以及SUMMIT中替尔泊肽降低LV质量的结果不同，本研究显示膳食体重管理伴随LVEDD的纵向降低。然而，由于两组均接受低热量饮食且无非饮食对照组，纵向HF用药数据不可用，观察到的心脏变化不能具体归因于体重减轻或膳食干预。高蛋白与标准蛋白组间未观察到重构轨迹差异，但实际蛋白质摄入分离度有限，限制了组间分析检测膳食蛋白质组成独立效应的能力。研究的主要局限性包括：15个月超声心动图数据缺失严重（LVEDD仅31/92人可用）、缺乏纵向用药数据、缺乏读片者间可重复性数据、心脏评估仅限于LVEDD、LVEF和LVPWT三个指标，以及缺失数据可能导致的偏倚。
研究结论为：在慢性HF、T2DM和超重/肥胖成人中，LVEDD在15个月内降低，且降低在长期随访时最为明显。LVEF随时间无显著变化，探索性基线至15个月对比经多重性校正后不再具有统计学显著性。重构轨迹不因随机饮食分配而异，但实际蛋白质摄入分离度有限制约了组间发现的解读。由于两组均接受低热量饮食且无非饮食对照组，观察到的心脏变化不能具体归因于体重减轻或膳食干预。这些发现支持在HF膳食体重管理中进一步开展纵向心脏重构研究。
