口服地西他滨/西达尿苷（Decitabine/Cedazuridine）表观遗传预激联合纳武利尤单抗（Nivolumab）治疗不可切除或转移性黏膜黑色素瘤：一项Ib/II期临床试验的临床与相关性研究结果

《Cancers》：Epigenetic Priming with Oral Decitabine/Cedazuridine Combined with Nivolumab in Unresectable or Metastatic Mucosal Melanoma: Clinical and Correlative Findings from a Phase Ib/II Trial

摘要专业翻译 背景/目的： 黏膜黑色素瘤（Mucosal Melanoma）是一种罕见且侵袭性强的黑色素瘤亚型，其对免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs）的应答率低于皮肤黑色素瘤。研究人员既往发现黏膜黑色素瘤中先天免疫病原体感知（Innate Immune Pathogen-Sensing, IIPS）通路基因（包括维甲酸诱导基因-I（Retinoic Acid-Inducible Gene-I, RIG-I）通路组分）表达降低，并发现地西他滨（Decitabine）可诱导这些免疫基因及肿瘤相关抗原的重新表达。本研究评估了口服地西他滨/西达尿苷（DEC-C）联合纳武利尤单抗（Nivolumab）在不可切除或转移性黏膜黑色素瘤患者中的表观遗传免疫预激（Epigenetic Immune Priming）效果。方法： NCT05089370是一项开放标签、单中心、单臂Ib/II期临床试验。患者接受DEC-C（地西他滨35 mg/西达尿苷100 mg）口服5天，随后每4周接受纳武利尤单抗480 mg静脉注射。主要终点为安全性和II期推荐剂量（Recommended Phase II Dose, RP2D）的确定。次要终点包括客观缓解率（Objective Response Rate, ORR）和生存结局。探索性终点评估免疫与表观遗传相关性指标。结果： 共入组8例患者。7例患者（88%）发生治疗相关不良事件（Treatment-Related Adverse Events, TRAEs），3例（38%）观察到剂量限制性毒性（Dose-Limiting Toxicities, DLTs）。由于试验提前终止，RP2D未确定。截至数据截止日期，2例患者仍在接受治疗且持续获得部分缓解（Partial Response, PR）。ORR为25%（95% CI, 3.2–65），中位无进展生存期（Progression-Free Survival, PFS）为3.0个月（95% CI, 2.1–未达到），中位总生存期（Overall Survival, OS）为7.2个月（95% CI, 4.4–未达到）。治疗显著降低了循环免疫细胞中的整体DNA甲基化水平，并诱导了RIG-I通路基因的表达。结论： DEC-C联合纳武利尤单抗治疗相关的毒性反应频繁，与地西他滨和纳武利尤单抗已知的安全性特征一致，并在循环细胞中显示出靶向性的表观遗传和免疫活性。尽管观察到2例部分缓解，但样本量小且置信区间宽，无法就疗效得出结论。这些发现支持未来在黏膜黑色素瘤中开展整合生物标志物的表观遗传免疫预激联合治疗研究，并在剂量、给药方案和治疗时机方面进行前瞻性优化。

论文解读文章

一、研究背景与问题

黏膜黑色素瘤（Mucosal Melanoma）是一种起源于头颈部、肛门直肠及泌尿生殖道黏膜表面的罕见且侵袭性强的黑色素瘤亚型。与皮肤黑色素瘤相比，黏膜黑色素瘤患者的预后显著更差，5年生存率分别约为25%和81%。这一差异部分归因于诊断分期较晚、手术切除困难以及对包括免疫治疗在内的标准黑色素瘤治疗方案的抵抗。在转移性皮肤黑色素瘤中，抗PD-1与抗CTLA-4联合治疗的客观缓解率（Objective Response Rate, ORR）约为60%，抗PD-1单药治疗为41%–52%；而黏膜黑色素瘤的相应缓解率显著较低，分别为32%和22%，完全缓解（Complete Response, CR）的发生率也明显更低。因此，亟需基于机制的联合治疗策略以改善黏膜黑色素瘤患者的免疫治疗应答。

研究人员既往研究发现，与皮肤黑色素瘤相比，黏膜黑色素瘤中维甲酸诱导基因-I（Retinoic Acid-Inducible Gene-I, RIG-I）先天免疫病原体感知（Innate Immune Pathogen-Sensing, IIPS）通路受到抑制。在皮肤黑色素瘤中，RIG-I通路活性与抗PD-1治疗应答、抗原呈递增强及肿瘤微环境中有利的免疫细胞谱相关。RIG-I通路活性高与MHC I类和II类分子表达增加、CD4?和CD8? T细胞频率和活性增高、以及髓源性抑制细胞（Myeloid-Derived Suppressor Cells, MDSCs）和调节性T细胞（Regulatory T Cells, Tregs）的丰度和抑制功能降低相关。这些发现提示黏膜黑色素瘤中RIG-I通路基因表达低下可能损害抗肿瘤免疫，并导致对PD-1阻断的内在抵抗。

尽管直接靶向RIG-I的激动剂正在开发中，但尚未进入临床应用。相比之下，抑制DNA甲基转移酶1（DNA Methyltransferase 1, DNMT1）的低甲基化药物（Hypomethylating Agents, HMAs）可诱导整体低甲基化和内源性逆转录病毒/逆转录元件的表达，产生病毒模拟（Viral Mimicry）状态，从而增加IIPS通路基因、肿瘤抗原和自然杀伤（Natural Killer, NK）细胞配体的表达。鉴于病毒模拟相关的先天免疫程序已在多种癌症类型中被证实参与抗肿瘤免疫，使用HMAs进行表观遗传预激（Epigenetic Priming）代表了一种广泛适用的增强免疫检查点阻断（Immune Checkpoint Blockade, ICB）的策略，包括在黏膜黑色素瘤中。地西他滨（Decitabine）是一种胞苷核苷类似物，在细胞周期S期掺入DNA，共价结合DNMT1并导致其降解，从而引起整体DNA低甲基化和广泛的基因表达变化。在既往黏膜黑色素瘤及其他罕见黑色素瘤的临床前研究中，地西他滨是IIPS基因和肿瘤相关抗原的有效诱导剂。由于地西他滨在胃肠道中被胞苷脱氨酶快速脱氨，历史上需要静脉给药。口服固定剂量复方制剂地西他滨/西达尿苷（Decitabine/Cedazuridine, DEC-C）将地西他滨与酸稳定性胞苷脱氨酶抑制剂相结合，提高了口服生物利用度，实现了更方便的门诊给药。DEC-C已被FDA批准用于骨髓增生异常综合征的治疗，目前正在实体瘤患者中开展研究。

二、研究设计与开展

本研究（NCT05089370）是一项开放标签、单中心、单臂Ib/II期临床试验，在科罗拉多大学癌症中心开展，旨在评估口服DEC-C联合纳武利尤单抗（Nivolumab）在黏膜黑色素瘤患者中的安全性和疗效。Ib期部分采用基于事件时间的贝叶斯最优区间设计（Time-to-Event Bayesian Optimal Interval Design, TITE-BOIN）确定II期推荐剂量（Recommended Phase II Dose, RP2D），患者按三人队列入组。所有患者接受标准治疗剂量的纳武利尤单抗480 mg每4周静脉注射一次。在剂量水平1，DEC-C（地西他滨35 mg/西达尿苷100 mg）在每个纳武利尤单抗周期的第?5、?4、?3、?2和?1天每日一次口服。如发生剂量限制性毒性（Dose-Limiting Toxicities, DLTs），则暂停DEC-C和纳武利尤单抗直至恢复至1级或以下，随后DEC-C以每周期连续3天（第?3、?2和?1天）的减量方案恢复给药。计划治疗持续时间为24个月，随后为12个月随访期。然而，由于申办方出于与安全性、疗效或期中分析无关的项目原因终止了对该试验及其他DEC-C实体瘤试验的资助，试验在Ib期部分完成前关闭。因此，研究人员报告了在剂量探索阶段接受治疗的8例患者的非预设分析结果。

三、关键技术方法

本研究涉及以下主要技术方法：采用定量实时PCR（Quantitative Real-Time PCR, qRT-PCR）对亚硫酸氢盐处理后的基因组DNA进行LINE-1甲基化分析，以评估外周血单个核细胞（Peripheral Blood Mononuclear Cells, PBMCs）中的整体DNA甲基化水平；采用qRT-PCR检测PBMCs中RIG-I通路靶基因（IFI6、IFI27、IFI44L）的表达；采用光谱流式细胞术（Spectral Flow Cytometry）对PBMCs和肿瘤标本进行免疫细胞亚群分析；采用Meso Scale Discovery平台对血浆中的细胞因子（IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-β、IFN-γ、IFN-α2a）进行定量检测。研究样本来源于科罗拉多大学癌症中心入组的8例黏膜黑色素瘤患者，外周血样本在基线、第2和第4周期纳武利尤单抗给药前以及疾病进展时采集，肿瘤活检在基线和治疗期间（条件允许时）获取。

四、研究结果

4.1 基线患者特征

2022年6月20日至2024年7月22日期间，共筛选10例患者，其中8例入组并接受了至少一剂研究治疗。所有入组患者均为女性（100%），中位年龄64岁（范围34–71岁）。大多数患者为IV期疾病（6/8，75%），原发肿瘤部位包括肛门直肠（n=4，50%）、外阴阴道（n=3，38%）和口腔（n=1，13%）。入组时，5例患者（63%）曾接受过针对不可切除或转移性疾病的全身治疗，中位既往治疗线数为3线（范围1–4）。所有5例患者均在入组前接受过单药抗PD-1治疗或抗PD-1联合伊匹木单抗（Ipilimumab）或瑞拉利单抗（Relatlimab）的联合方案并出现疾病进展。

4.2 DEC-C联合纳武利尤单抗的安全性与耐受性

8例患者中有7例（88%）经历了至少一次治疗相关不良事件（Treatment-Related Adverse Events, TRAEs）。最常见的任何级别不良事件（发生率≥20%）包括恶心（62.5%）、疲劳（50%）、便秘、低氧、中性粒细胞计数降低和疼痛（各37.5%），以及腹痛、贫血、发热性中性粒细胞减少、流感样症状和白细包计数降低（各25%）。所有经历治疗相关不良事件的患者均至少发生一次3级或4级事件。4例患者（50%）的6个不良事件符合方案定义的重度不良事件（Serious Adverse Events, SAEs）标准。3例患者（38%）发生DLT，包括3级发热性中性粒细胞减少和3级或4级中性粒细胞计数降低，这些是DEC-C已知的不良反应。在这些病例中，DEC-C需要从每周期5天减量至3天。未观察到5级不良事件。由于试验提前关闭，RP2D未确定。

4.3 DEC-C联合纳武利尤单抗的临床结局

DEC-C联合纳武利尤单抗完成治疗周期的中位数为2.5个（四分位距[Interquartile Range, IQR] 2.0–8.5），对应中位治疗持续时间为1.7个月（IQR, 1.0–8.2）。治疗中断的原因包括影像学确认的疾病进展（n=3，50%）、患者退出（n=2，33%）和医生决定（n=1，17%）。截至2025年9月30日数据截止日期，中位随访时间为5.7个月（IQR, 2.9–14.2），2例患者仍在接受研究治疗并持续获得部分缓解（缓解持续时间分别为6.0和10.7个月）。4例患者的最佳总体缓解为RECIST定义的疾病进展（Progressive Disease, PD），2例患者出现无确认影像学证据的临床进展，ORR为25%（95% CI, 3.2–65）。鉴于样本量小且置信区间宽，观察到的ORR仅为描述性结果。

4.4 循环免疫细胞中的整体DNA低甲基化

通过LINE-1甲基化qRT-PCR分析评估PBMCs中的整体DNA甲基化水平。7例患者具有配对的治疗前和治疗中样本。在可评估患者中，DEC-C联合纳武利尤单抗治疗与LINE-1甲基化的一致降低相关，表现为相对于基线归一化的甲基化与未甲基化LINE-1比值降低。LINE-1甲基化的降低在治疗早期即可观察到，并在具有纵向采样数据的患者中跨多个治疗时间点持续存在。这些发现证明了DEC-C在黏膜黑色素瘤患者循环免疫细胞中的靶向表观遗传活性。

4.5 循环免疫细胞中RIG-I通路靶基因的诱导

为确定表观遗传预激是否与RIG-I先天免疫通路基因的诱导相关，研究人员通过qRT-PCR评估了PBMCs中下游靶基因的表达。5例患者具有匹配的基线和治疗中RNA样本。在可评估患者中，DEC-C联合纳武利尤单抗治疗与IFI6、IFI27和IFI44L（既往在黏膜黑色素瘤临床前模型中鉴定为地西他滨诱导的RIG-I通路基因）表达相较于治疗前的增加相关。尽管采样时间点存在差异，IFI6、IFI27和IFI44L的诱导在患者中均可观察到。这些发现表明DEC-C的表观遗传预激与黏膜黑色素瘤患者循环免疫细胞中RIG-I通路基因的转录诱导相关。

4.6 流式细胞术免疫谱分析

对配对的治疗前和治疗中PBMCs进行流式细胞术分析，结果显示治疗期间表达耗竭分化标志物（PD-1?TIM-3?）的CD8? T细胞频率显著降低。治疗前和治疗中样本之间，总T细胞、B细胞、NK细胞、Tregs或MDSCs的循环频率未观察到统计学显著差异。由于仅2例患者获得客观缓解，按缓解状态进行的免疫谱分析被视为探索性和描述性分析，未进行正式统计比较。描述性分析显示，2例缓解患者治疗中PD-1?TIM-3? CD8? T细胞、PD-1?TIM-3? Tregs和MDSCs频率降低，同时高度细胞毒性的NKG2D?GZMB? CD8? T细胞呈增加趋势。相比之下，非缓解患者虽然也表现出NKG2D?GZMB? CD8? T细胞增加的趋势，但同时伴有循环MDSCs增加的趋势。仅3例患者具有配对的治疗前和治疗中肿瘤活检标本，包括2例非缓解者和1例缓解者，因此肿瘤内免疫细胞群分析为描述性。在肿瘤样本中观察到类似趋势：缓解者肿瘤中MDSC频率降低，而非缓解者肿瘤中MDSC增加。PD-1?TIM-3? Tregs和PD-1?TIM-3? CD8? T细胞频率的降低在缓解者肿瘤中比非缓解者肿瘤中更为显著，而NKG2D?GZMB? CD8? T细胞的频率在所有分析的肿瘤中均增加。

4.7 循环细胞因子分析

血浆样本分析显示，与基线相比，首个治疗中样本的IL-1β水平显著升高（p=0.02），IL-6（p=0.05）和IL-8（p=0.07）呈升高趋势。TNF-α、IFN-β、IFN-γ或IFN-α2a的血浆水平未观察到显著变化。由于患者数量少，缓解者与非缓解者之间的细胞因子水平未检测到统计学显著差异。

五、讨论总结与研究结论

讨论部分总结： 本研究虽然因提前关闭未能确定RP2D，但提供了DEC-C联合纳武利尤单抗在黏膜黑色素瘤患者中产生全身性表观遗传和免疫调节的临床和相关证据。研究观察到频繁的治疗相关毒性，包括所有经历治疗相关不良事件的患者均出现3–4级事件，这些毒性反应与地西他滨和纳武利尤单抗已知的安全性特征一致，未观察到5级不良事件或意外安全信号。需要DEC-C剂量调整的患者能够以缩短的3天预激方案继续治疗，且2例部分缓解发生在接受减量DEC-C方案的患者中。客观缓解发生在较早治疗线数的患者中，而既往免疫治疗进展的患者（占队列多数）获益有限。值得注意的是，在3例未在既往抗PD-1治疗中进展的患者中，2例获得部分缓解。转化分析显示循环免疫细胞中整体DNA甲基化降低、RIG-I通路靶基因诱导、以及耗竭性CD8? T细胞频率降低，缓解患者中观察到免疫抑制性群体（Tregs和MDSCs）减少和细胞毒性CD8? T细胞增加的趋势。血浆细胞因子分析显示IL-1β等选择性炎症介质被诱导。然而，由于以血液为基础的分子分析为主且配对肿瘤组织有限，无法确认肿瘤内的表观遗传重编程或IIPS的恢复。研究存在多项局限性：试验提前终止、单臂设计缺乏纳武利尤单抗单药对照、样本量小（n=8）且仅包含女性患者、研究人群以重度预治疗患者为主、配对肿瘤活检标本有限。

研究结论： 本项初步研究提供了证据表明，口服地西他滨/西达尿苷（DEC-C）联合纳武利尤单抗在黏膜黑色素瘤患者中与全身性表观遗传免疫调节相关，包括循环免疫细胞中的整体DNA低甲基化和RIG-I通路相关先天免疫信号的诱导。尽管由于试验提前关闭，II期推荐剂量（RP2D）未能正式确定，但未观察到5级不良事件或意外安全信号。治疗相关毒性频繁，包括3–4级事件，发生剂量限制性毒性的患者需要剂量调整。当需要剂量调整时，可使用缩短的3天DEC-C预激方案继续治疗，但由于未进行药代动力学分析，DEC-C的最佳剂量和给药方案仍未明确。观察到2例部分缓解，尤其是在较早治疗线数的患者中；然而，样本量小、置信区间宽以及非随机化设计排除了关于疗效的结论。这些发现共同支持未来设计整合生物标志物的研究，评估表观遗传免疫预激策略（包括IIPS激活方法）联合免疫检查点阻断用于黏膜黑色素瘤患者。这些发现也可能为其他以低先天免疫信号和免疫检查点阻断抵抗为特征的黑色素瘤亚型和癌症类型中基于口服DNMT抑制剂免疫预激策略的开发提供信息。