《Cancers》：Has the Early Majority Been Reached? Specialised Inpatient Palliative Care Utilisation in Common Solid Tumours in Germany
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背景：随机对照试验表明，早期整合专科姑息治疗可改善晚期癌症患者的生活质量，部分研究还显示可延长生存期，然而其在住院肿瘤学中的实施仍不均衡。本研究量化了德国诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRG）体系下编码的专科住院姑息治疗利用情
背景：随机对照试验表明，早期整合专科姑息治疗可改善晚期癌症患者的生活质量，部分研究还显示可延长生存期，然而其在住院肿瘤学中的实施仍不均衡。本研究量化了德国诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRG）体系下编码的专科住院姑息治疗利用情况，并运用扩散创新理论（diffusion of innovations theory）解释其采纳模式。方法：研究人员对2023年德国全国范围内按DRG体系报销的住院病例进行了横断面分析。分析纳入了最常见的实体恶性肿瘤，评估了专科住院姑息治疗的总体利用率，并按转移状态、肿瘤类型、合并症和治疗专科进行分层。结果：在涉及最常见恶性肿瘤的住院病例中，专科住院姑息治疗的提供比例为5.4%。在伴有器官转移的患者中，利用率中位数上升至住院病例的15.0%，其中脑转移（17.8%）、骨转移（17.0%）和胸膜转移（16.1%）病例的利用率最高。姑息治疗的参与与院内死亡率呈正相关。通过扩散创新理论谨慎解读——该理论将15%至20%区间视为启发式里程碑而非经过验证的阈值——即使在转移亚组中，利用率也仅触及该区间的下限，表明采纳仍局限于创新者和早期采纳者，尚未扩展至早期多数群体。结论：专科住院姑息治疗在德国肿瘤学中仍未得到充分利用，在所有病例中占比5.4%，即使在转移性疾病中也仅达中位15.0%。经扩散创新理论谨慎解读，该理论将15%至20%区间视为启发式里程碑，采纳似乎仅限于早期采纳者，尚未达到早期多数群体。
研究背景与问题
姑息医学旨在改善患者及其家庭的生活质量，关注身体、心理、社会和精神层面的痛苦预防、识别与缓解。早期姑息治疗理念倡导在疾病早期与抗肿瘤治疗并行提供支持，多项随机试验证实其能改善生活质量，部分研究还显示可延长生存期。美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）2024年指南更新明确推荐晚期癌症患者早期整合姑息治疗。然而，这一循证推荐在常规临床实践中究竟普及到何种程度尚不清楚。Everett M. Rogers提出的扩散创新理论（diffusion of innovations theory）将采纳者按时间顺序分为创新者（约2.5%）、早期采纳者（约13.5%）、早期多数（约34%）、晚期多数（约34%）和落后者（约16%），并指出当采纳率跨越约15%至20%的启发式门槛后，创新会从早期采纳者加速扩散至早期多数群体。因此，本研究旨在量化德国诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRG）体系下常见实体瘤住院患者接受专科姑息治疗的比例，并借助扩散创新理论解读其采纳阶段。
研究方法
这是一项横断面研究，数据来源于2023年德国全国范围内按§21医院报酬法收集的常规行政住院数据，由医院报酬系统研究所（Institute for the Remuneration System in the Hospital Sector，InEK GmbH）提供。研究对象为所有年龄≥18岁、诊断为发病率≥3%的常见实体恶性肿瘤（包括乳腺、前列腺、胰腺、肺、结直肠、子宫体、宫颈、胃、卵巢、肾、膀胱、口腔和咽部恶性肿瘤及恶性黑色素瘤）的住院病例，共计1,292,726例。专科姑息治疗通过三个操作与程序编码（Operationen- und Prozedurenschlüssel，OPS）识别：8-982（复杂姑息治疗）、8-98e（专科住院复杂姑息治疗）和8-98h（专科姑息住院会诊服务）。研究人员从InEK数据浏览器提取病例计数，采用未校正比值比（odds ratio，OR）比较各亚组与其余病例的姑息治疗利用差异，并在肿瘤类型、转移部位和医疗专科层面进行线性回归分析院内死亡率与姑息治疗频率的生态学关联。多重比较采用?idák校正，显著性水平设为p<0.017。
研究结果
3.1 专科姑息治疗参与情况：在1,292,726例住院病例中，专科姑息治疗提供比例为5.4%（70,382例）。胰腺恶性肿瘤患者利用率最高（10.1%），膀胱癌最低（2.2%）。胰腺癌（OR: 2.07）、卵巢癌（OR: 1.77）和肺癌（OR: 1.65）的姑息治疗优势比最高。在伴有器官转移的亚组中，利用率中位数升至15.0%，脑转移（17.8%）、骨转移（17.0%）和胸膜转移（16.1%）最高。血液科/肿瘤科专科的姑息治疗利用率最高（10.4%），妇科（0.7%）和泌尿外科（1.0%）最低。
3.2 合并症：改良Charlson合并症指数分析显示，严重肝病与专科姑息治疗关联最强（OR: 5.4），其次为截瘫（OR: 3.1）、心力衰竭（OR: 1.64）和痴呆（OR: 1.46）。
3.3 院内死亡率：总院内死亡率为6%（77,025例），胰腺恶性肿瘤最高（10.7%），膀胱癌最低（3.2%）。线性回归显示，在肿瘤类型（R2=0.72）、转移部位（R2=0.65）和医疗专科（R2=0.64）层面，院内死亡率与专科姑息治疗频率均呈显著正相关（均为生态学关联，不可推至患者个体水平）。在死亡病例中，31.9%（24,566例）接受了专科姑息治疗。
讨论与结论
讨论部分指出，尽管指南长期推荐，德国常见实体瘤住院病例的专科姑息治疗利用率仅为5.4%，即使在转移性亚组中也仅达中位15.0%。由于InEK数据集无法区分姑息治疗转诊时机，报告利用率可能包含大量临终前启动的晚期姑息治疗而非真正的早期整合，因此应视为早期整合率的上限。通过扩散创新理论解读，15%至20%的启发式门槛并非针对卫生服务创新验证的固定阈值，但以此作为参照，当前利用率表明采纳仍局限于创新者和早期采纳者，早期多数群体尚未被触及。研究强调，案例层面的利用率可能高估临床医生层面的实际采纳率，因为转诊常集中于少数高工作量从业者或专门的姑息治疗团队。若未能赢得早期多数群体的接纳，专科姑息治疗将始终停留在边缘实践而无法成为肿瘤护理的规范组成部分。为此，研究呼吁从单纯依赖专业倡导转向结构性策略，包括将早期姑息治疗嵌入标准诊疗路径、调整报销机制、加强专业人员培训等系统性措施。
结论部分翻译如下：尽管指南推荐已久，专科住院姑息治疗在德国肿瘤学中仍未得到充分利用，在所有分析病例中占比5.4%，即使在转移亚组中也仅达中位15.0%。经扩散创新理论谨慎解读——该理论将15%至20%区间视为启发式里程碑而非经过验证的阈值——利用率似乎仅限于创新者和早期采纳者，早期多数群体尚未达到。由于这些是基于病例而非临床医生层面的比率，且大部分编码活动集中在临终入院阶段，这些数字很可能代表了真实早期整合率的上限。这些发现揭示了一个持续的采纳差距，并提示结构性方法，包括系统化转诊路径、协调一致的激励机制和扩大服务能力，值得前瞻性评估，以推动采纳超越早期采纳者阶段。
