局部麻醉下经会阴前列腺MRI-超声融合穿刺活检疼痛相关因素及疼痛峰值：一项前瞻性研究

《Diagnostics》：Factors Associated with Pain During Transperineal Prostate Fusion Biopsy Under Local Anaesthesia: A Prospective Study

　　

背景/目的：在局部麻醉（local anaesthesia）下经会阴MRI融合前列腺活检越来越多在门诊进行，这更重视操作耐受性。疼痛的心理和解剖决定因素很少在同一模型中比较，且MRI衍生会阴解剖参数尚未被评估。研究人员旨在识别与操作疼痛相关的因素，并确定疼痛在哪个步骤达到峰值。

方法：在这项前瞻性、预注册、单中心队列研究（OSF: osf.io/pbacu）中，182例连续转诊接受局麻下经会阴MRI-超声融合活检的男性接受资格评估，177例构成全分析集（Full Analysis Set, FAS）。在活检前后用状态-特质焦虑量表状态子量表（State-Trait Anxiety Inventory-State subscale, STAI-S）测量状态焦虑。疼痛由未参与操作的护士在四个预设步骤按数字评定量表（Numeric Rating Scale, NRS；0–10）评分：探头插入、皮肤浸润麻醉、前列腺周围神经阻滞（periprostatic nerve block）和针芯取样（core sampling）。会阴中线组织厚度（midline perineal tissue thickness, MPT）和肛提肌厚度（levator ani thickness, LAT）由对结局设盲的放射科医师在活检前T₂加权MRI上测量。主要结局为最大NRS评分；十个候选预测因素同时进入多变量线性回归模型。

结果：临床显著疼痛（最大NRS≥4）由177例男性中的157例（88.7%）报告。疼痛在各步骤间差异显著（F(2.68, 472.39)=230.51，p<0.001，partial η²=0.567），并在前列腺周围神经阻滞时达到峰值（5.88 ± 2.03），超过针芯取样2.62分（95% CI 1.85–3.40）。在多变量分析中（R²=0.192），活检前焦虑是最强的独立预测因素（标准化β=0.30，partial R²=0.094，p<0.001），其次是前列腺体积（β=0.19，p=0.014）；MPT仅显示探索性、临界关联（β=0.17，p=0.052）。针芯数量、体质指数（body mass index, BMI）和LAT与疼痛无关。

结论：多数接受经会阴MRI融合活检的男性经历临床显著疼痛，疼痛峰值出现在前列腺周围神经阻滞实施时而非针芯取样时。操作前焦虑和前列腺体积均可提前获得，支持简单风险分层，而阻滞本身是最合理的镇痛改善靶点。

研究背景：前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，MRI上可疑病灶应接受靶向取样。经会阴活检较经直肠途径显著降低感染和脓毒症发生率，并具有相当的临床显著前列腺癌检出率。局麻下经会阴活检的可行性促进其在门诊实施，提高可及性，同时更强调患者报告的耐受性。然而，经会阴活检常较经直肠途径报告更高疼痛，尤其在麻醉浸润时。心理因素是程序性疼痛最明确的决定因素之一；焦虑和应激被归为急性术后疼痛的可能预测因素，但在前列腺活检中，焦虑很少与解剖决定因素在同一模型中比较。解剖预测因素研究较少，且多来自经直肠途径，如前列腺-肛门表面距离、肛门直肠角和总前列腺体积与程序性疼痛相关。经会阴已报告的预测因素多为临床或程序性因素，包括严重焦虑、较年轻年龄、较长操作时间和活检针芯数量。据研究人员所知，MRI衍生会阴解剖参数此前未与程序性疼痛进行评估。会阴软组织厚度作为穿刺针所经过组织的解剖替代指标，可能是额外决定因素。识别稳健预测因素可支持风险分层镇痛，将强化麻醉措施导向最可能需要者。因此，该前瞻性研究评估局麻下经会阴前列腺活检中与疼痛相关的心理、临床和MRI衍生解剖因素。

研究开展及结论意义：研究人员开展前瞻性、预注册、单中心队列研究，评估182例连续转诊男性，177例构成全分析集，主要结局为四个预设步骤中最大NRS评分，十个候选预测因素同时进入多变量线性回归。结论为：多数男性经历临床显著疼痛，疼痛峰值在前列腺周围神经阻滞而非针芯取样；操作前焦虑和前列腺体积独立预测最大疼痛，支持简单风险分层；阻滞本身是镇痛改进最合理靶点。其意义在于识别可提前获得的风险指标，提示应优化阻滞并考虑高焦虑、大前列腺或计划广泛取样者的镇静策略。

关键技术方法概括：研究为前瞻性、预注册、单中心观察性队列，样本来自单一三级中心泌尿外科，2025年5月至2026年7月连续纳入182例转诊行局麻下经会阴MRI-超声融合前列腺活检的男性，最终177例全分析集。采用STAI-S测活检前后状态焦虑；由未参与操作护士在探头插入、皮肤浸润、前列腺周围神经阻滞和针芯取样四步实时NRS评分；由盲法放射科医师在活检前T₂加权MRI测量MPT和LAT，并对18例随机子集评估评分者间信度；统计采用重复测量方差分析、单变量及多变量线性回归、Benjamini-Hochberg校正、组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）和Bland-Altman分析。

研究结果：
3.1 研究人群：通过连续筛查，182例接受资格评估，1例因既往盆腔放疗排除，181例入组并签署知情同意；随后4例排除：2例在资格确认与计划活检之间发生卒中后神经功能缺损，无法采集病史和完成问卷；1例因不能耐受超声探头而中止；1例因术中疼痛超过耐受阈值而缩减活检。全分析集为177例，主要结局和所有候选预测因素数据完整。
3.2 活检前后焦虑：通过STAI-S比较，术前平均43.3 ± 10.9分，术后降至36.4 ± 10.6分，平均下降6.9分（95% CI 5.4–8.3；差值SD 9.7），配对t检验t(176)=9.42，p<0.001，效应量中等至大（Hedges’ g=0.70，95% CI 0.54–0.87）。焦虑下降142例（80.2%），升高27例（15.3%），不变8例（4.5%）；术后最大值为79分，术前为68分；前后评分中度相关（r=0.59）。
3.3 术中疼痛强度：通过四步实时NRS和重复测量方差分析，最大NRS中位数为6（IQR 5–7），均值为6.0 ± 2.0；临床显著疼痛（最大NRS≥4）为157/177（88.7%，95% Wilson CI 83.2–92.6%），严重疼痛（最大NRS≥7）为45.8%。各步骤均值：探头插入2.21 ± 1.91，皮肤浸润3.22 ± 1.57，前列腺周围神经阻滞5.88 ± 2.03，活检取样3.31 ± 1.93；总均值3.66 ± 2.30。阻滞时NRS≥4者为87.0%，而探头插入、皮肤浸润和取样分别为20.9%、36.2%和41.2%；阻滞时严重疼痛为42.9%。重复测量ANOVA示步骤主效应显著，Mauchly检验违球性，采用Greenhouse-Geisser校正：F(2.68, 472.39)=230.51，p<0.001，partial η²=0.567。Holm事后比较显示，阻滞比探头插入高4.07分（95% CI 3.30–4.85），比皮肤浸润高3.01分（2.23–3.78），比针芯取样高2.62分（1.85–3.40），均p<0.001；探头插入最轻，皮肤浸润与针芯取样无差异（0.39，?0.39–1.16，p=0.329）。疼痛从探头插入经皮肤浸润升至阻滞峰值，取样时下降。
3.4 最大术中疼痛的单变量预测因素：单变量线性回归显示，活检前状态焦虑（每分β=0.06，95% CI 0.03–0.08，p<0.001，R²=0.109）、MPT（每cm β=0.26，0.10–0.43，p=0.002，R²=0.054）和前列腺体积（每mL β=0.02，0.01–0.03，p=0.003，R²=0.050）显著相关，且经Benjamini-Hochberg校正后仍显著（q≤0.012）。BMI呈正向关联但未达显著（p=0.071）。年龄、PSA、针芯数量、既往活检次数、既往活检状态、前部病灶位置和LAT与疼痛无关（p>0.35）。
3.5 多变量回归：十个候选预测因素同时进入模型，无逐步选择。模型解释最大疼痛19.2%的方差（校正R²=0.144）。操作前状态焦虑为最强独立预测因素（B=0.05/分，95% CI 0.03–0.08；标准化β=0.30；partial R²=0.094；p<0.001），其次为前列腺体积（B=0.02/mL，0.00–0.03；β=0.19；partial R²=0.036；p=0.014）。MPT校正后仅临界相关（B=0.19/cm，?0.00–0.38；β=0.17；partial R²=0.023；p=0.052）。LAT、BMI、年龄、PSA、针芯数量、既往活检次数和前部病灶位置与疼痛无关，各自独特方差<1%。所有方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）<1.5。BMI效应校正后减弱与其和MPT中度相关一致。焦虑和前列腺体积在调整后保留方向、幅度和显著性；MPT关联减弱被视为探索性；这些为模型内条件关联，不建立因果关系。
3.6 重复意愿：155/177（87.6%，95% Wilson CI 81.9–91.6%）表示如临床需要愿再次接受。重复意愿与疼痛强度负相关：最大NRS每增加1分，接受重复操作的比值比（odds ratio, OR）为0.67（95% CI 0.51–0.88；p=0.003）；愿意者平均最大NRS为5.8，不愿意者为7.2（Mann–Whitney p=0.002）。重复意愿高，但并非独立于疼痛；因88.7%报告临床显著疼痛，不应将其解释为镇痛充分。
3.7 解剖测量评分者间信度：随机18例由第二盲法放射科医师独立测量。MPT的ICC(2,1)=0.93（95% CI 0.81–0.97），LAT双侧均值为0.90（0.69–0.97），右侧0.81（0.54–0.93），左侧0.90（0.74–0.96）。Bland-Altman分析显示第二评分者略高：MPT平均差?0.25 cm，一致性界限?1.48至+0.97；LAT为?0.14 cm，?0.57至+0.30。

讨论总结：讨论指出主要发现为疼痛常见且阻滞为峰值；操作前焦虑是最强独立预测因素，与预期心理状态增强疼痛感知的文献一致，且是唯一可修改因素；状态焦虑在活检后下降。前列腺体积为第二独立预测因素，可能通过影响阻滞效果而非取样负担起作用；针芯数量无关联。MPT为探索性中线替代指标，不能代表实际旁中线针道；LAT与疼痛无关，静态厚度不能反映张力。阻滞是疼痛峰值，改善应针对该时刻，如加温、碳酸氢盐缓冲、会阴神经阻滞或替代技术；与Stefanova et al.大系列比较，疼痛模式相同，绝对疼痛差异可能源于技术和评估。优势包括前瞻、预注册、连续入组、无缺失、验证量表、分步疼痛和MRI可重复性；局限包括模型解释方差有限、未测疼痛灾难化和预期疼痛、MPT临界且为中线替代、预设logistic分析因事件率过高无法进行、仅靶向和病灶周围针芯、单中心、操作者未记录、观察性设计不能因果推断。临床意义为焦虑和前列腺体积可术前获得，支持风险分层；阻滞应优化；高焦虑、大体积或计划广泛取样者考虑镇静；前部病灶位置无关联；麻醉选择应基于焦虑、腺体体积和计划取样范围而非仅病灶位置；重复意愿高但不应等同于舒适。

结论翻译：在接受局麻下经会阴MRI融合前列腺活检的男性中，程序性疼痛常见，且疼痛峰值明确出现在前列腺周围神经阻滞实施时，而非活检针芯获取时。88.7%的患者报告临床显著疼痛，表明当前局麻方案使大多数男性存在有意义的不足。操作前状态焦虑是最大疼痛的最强独立预测因素，其次是前列腺体积。MPT仅显示临界显著性的探索性关联，而LAT与疼痛无关。校正后，针芯数量和BMI均不能预测疼痛。应评估并处理操作前焦虑，采用结构化信息和咨询，并在选定男性中使用药物性抗焦虑。此外，由于前列腺周围神经阻滞是疼痛峰值，阻滞本身应优化。对高焦虑、大腺体或计划广泛取样（如主动监测中的饱和穿刺或重复活检）的男性，应考虑镇静。在本队列中，前部病灶位置与疼痛无关。麻醉选择应依据焦虑、腺体体积和计划取样范围，而非仅依据病灶位置。再次接受操作的意愿较高，但与所经历疼痛呈负相关，不应等同于舒适。