进食障碍住宅治疗期间失眠、睡眠连续性与睡眠时相的纵向变化：一项为期6个月的真实世界探索性观察研究

《Clocks & Sleep》：Longitudinal Changes in Insomnia, Sleep Continuity, and Sleep Timing During Residential Treatment for Eating Disorders: A Six-Month Observational Study

　　

背景：睡眠障碍是进食障碍（eating disorders, EDs）具有临床意义且跨诊断的一个维度，尤其在青春期和年轻成人中。尽管住宅治疗期间失眠严重程度的早期改善已有描述，但在为期六个月的住宅停留期间，睡眠障碍、习惯性睡眠时相和进食障碍精神病理学的纵向轨迹尚未被系统表征。方法：这项前瞻性真实世界观察研究纳入30名女性青少年和年轻成人（14–22岁）的小型探索性队列，主要为神经性厌食症（anorexia nervosa, AN；83.3%），少数为神经性贪食症（bulimia nervosa, BN；16.7%），所有人在入院时均有临床显著失眠（失眠严重程度指数[Insomnia Severity Index, ISI] > 14）。所有睡眠结局均基于主观自我报告；无客观睡眠评估（体动记录仪或多导睡眠图）可用。参与者从意大利 ASL Salerno 的进食障碍地区住宅中心“Mariconda”连续招募。在38例连续入院者中评估资格，8例被排除（入院时 ISI ≤ 14：n = 5；基线数据不完整：n = 3），最终纳入样本 n = 30。所有30名参与者完成了六个月住宅项目；无脱落。ISI每月评估（T₀–T₆）；匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）和进食障碍检查问卷（Eating Disorder Examination Questionnaire, EDE-Q）在T₀、T₃和T₆评估；日记派生的睡眠时相（睡眠中点）每月评估（T₀–T₆），而日记派生的睡眠连续性参数（入睡潜伏期[sleep onset latency, SOL]、入睡后觉醒时间[wake after sleep onset, WASO]、总睡眠时间[total sleep time, TST]、睡眠效率[sleep efficiency, SE%]）在T₀、T₁、T₃和T₆可用。使用线性混合效应模型（linear mixed-effects models, LMM）和bootstrap重抽样配对分析。结果：ISI从基线21.1 ± 2.5逐步下降至第6个月7.4 ± 2.7（Δ = ?13.7；95% CI [?14.4, ?13.1]；p < 0.001）。到第6个月，56.7%参与者达到缓解（ISI < 8），100%达到应答标准（ΔISI ≤ ?8）。睡眠中点六个月逐步提前86分钟（从午夜后约04:41至约03:16），在线性混合效应模型中与BMI或药物治疗无显著关联。EDE-Q全局分数从4.57 ± 0.49降至2.06 ± 0.58。ISI变化在第3个月与EDE-Q变化不相关（r = 0.042，p = 0.826），但在第6个月显著相关（r = 0.480，p = 0.007）。所有药物治疗方案在六个月观察期内保持稳定。失眠严重程度改善与进食障碍精神病理学之间的关联在第3个月不明显，但在第6个月出现，提示这些领域在住宅治疗期间可能以不同速率变化。鉴于分析的探索性质，p值报告未对多重比较进行调整，应被视为假设生成性。结论：在六个月住宅治疗期间，观察到失眠严重程度、主观睡眠连续性、习惯性睡眠时相、BMI和进食障碍精神病理学的逐步改善。在无对照组的情况下，自发缓解、均值回归和护理的非特异性成分，包括常规给予的 Passiflora incarnata L. 辅助，不能各自被区分为所观察变化的贡献因素，且这些发现应在一个依赖主观睡眠指标的非对照观察性设计限制内解释。需要对照研究来确定这些变化是直接归因于治疗，还是主要反映同步的体重恢复和临床改善。

该研究围绕进食障碍（eating disorders, EDs）住宅治疗过程中的睡眠问题展开。背景：EDs为严重精神疾病，睡眠障碍被日益视为EDs具有临床意义且跨诊断的维度，尤其在青少年和年轻成人中。失眠症状、主观睡眠质量差和睡眠连续性困难在不同ED诊断中高发，并与情感失调、焦虑、抑郁和功能损害相关。尽管睡眠问题历史上被视为营养不良或精神共病的继发后果，但累积证据提示睡眠失调可能是部分独立过程，促成疾病严重度和持续。神经性厌食症（anorexia nervosa, AN）是睡眠研究最多的ED，常见睡眠效率降低、入睡潜伏期延长和夜间觉醒增加；纵向数据提示睡眠异常可在早期体重恢复后持续。神经性贪食症（bulimia nervosa, BN）也有类似改变。除失眠严重程度外，昼夜偏好与睡眠时相改变也与ED精神病理学有关，晚间时型和睡眠时相延迟与青少年和年轻成人饮食失调行为相关。睡眠中点可作为日记派生睡眠时相指标，但主要捕获睡眠行为时相，不能区分睡眠习惯或作息坚持变化与昼夜生理相位改变。住宅治疗提供结构化日程、规律进餐、环境稳定和持续临床监督，可平行监测睡眠-觉醒调节、体重恢复和更广泛精神病理变化。因此研究人员旨在描述六个月住宅治疗期间失眠严重程度、主观睡眠连续性、习惯性睡眠时相、BMI和ED精神病理学轨迹，并探索这些领域间的纵向关系。

研究人员开展前瞻性真实世界观察研究，连续招募自意大利 ASL Salerno 的 Regional Residential Centre for Eating Disorders “Mariconda” 的30名女性青少年和年轻成人（14–22岁），主要为AN（83.3%），少数BN（16.7%），入组时均有临床显著失眠（失眠严重程度指数[Insomnia Severity Index, ISI] > 14）。所有参与者完成六个月住宅项目，无脱落。结论为：六个月住宅治疗期间失眠严重程度、主观睡眠连续性、习惯性睡眠时相、BMI和ED精神病理学逐步改善；但无对照组，不能因果归因于任一治疗成分，包括常规给予的 Passiflora incarnata L. 辅助。意义在于睡眠改善伴随整体临床恢复，需对照研究、客观睡眠测量和出院后随访确认。

关键技术方法：单中心、前瞻性、纵向观察设计，样本来源为意大利 ASL Salerno 的 Regional Residential Centre for Eating Disorders “Mariconda”。纳入30名女性青少年和年轻成人，DSM-5诊断AN或BN，入组时 ISI > 14；排除严重医学不稳定、认知障碍、主要针对失眠的药物治疗、拒绝或无法知情同意。月度评估 ISI（T₀–T₆）；匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）和进食障碍检查问卷（Eating Disorder Examination Questionnaire, EDE-Q）在T₀、T₃、T₆；睡眠日记派生睡眠中点每月，睡眠连续性参数在T₀、T₁、T₃、T₆；基线简化晨晚型问卷（reduced Morningness-Eveningness Questionnaire, rMEQ），贝克抑郁量表-II（Beck Depression Inventory-II, BDI-II）、状态-特质焦虑量表（State-Trait Anxiety Inventory, STAI-Y1/Y2）、症状自评量表-90全球严重指数（Symptom Checklist-90 Global Severity Index, SCL-90 GSI）在T₀、T₃、T₆；BMI每月。使用LMM、bootstrap重抽样配对分析、Pearson和Spearman相关；未校正多重比较。

研究结果：
2.1 样本特征：30名女性完成。平均年龄18.5 ± 2.6岁（14–22），43.3%为未成年人。AN 83.3%，BN 16.7%。基线BMI 15.67 ± 3.24 kg/m²；ISI 21.10 ± 2.50；PSQI 15.40 ± 2.13；EDE-Q 4.57 ± 0.49；BDI-II 32.97 ± 5.05；STAI-Y1 58.77 ± 6.22。rMEQ平均14.2 ± 3.4；63.3%中间型，23.3%晚间型，13.3%晨间型。基线睡眠中点04:41。50.0%服舍曲林（sertraline），46.7%服阿立哌唑（aripiprazole），16.7%两者；药物在六个月保持稳定。
2.2 失眠严重程度纵向轨迹：ISI在所有七个评估点单调下降，从21.10 ± 2.50至第6个月7.37 ± 2.66，所有变化 p < 0.001。效应量 Cohen’s d_z 从T₁ ?2.57增至T₆ ?7.48。第3个月无人缓解（ISI < 8），66.7%处于阈下范围（ISI 8–14），60.0%达到应答（ΔISI ≤ ?8）；第5个月全部 ISI ≤ 14；第6个月56.7%缓解，100%应答。敏感性分析以分类时间建模未改变方向、幅度或显著性。
2.3 主观睡眠连续性参数：日记派生参数改善。SOL从78.07 ± 9.24 min降至37.71 ± 11.98 min（第6个月），WASO从54.10 ± 8.10 min降至24.39 ± 10.06 min，SE%从72.69 ± 3.10%升至85.79 ± 3.68%，TST从5.54 ± 0.99 h升至7.01 ± 0.78 h（均 p < 0.001）。卧床时间约稳定（7.74–8.04 h），提示TST增加反映夜间觉醒减少。PSQI从15.40 ± 2.13降至第6个月5.59 ± 1.78。
2.4 日记派生睡眠时相纵向变化：睡眠中点逐步提前，从04:41至03:16，累计86 min（Cohen’s d_z = ?2.02, p < 0.001）。LMM时间效应 β = ?0.223 h/月，约每月提前13 min；调整BMI、舍曲林、阿立哌唑后仍显著，协变量均不显著。与ISI变化无显著相关（r = 0.231, p = 0.219）；样本量不足以排除弱至中度关联。
2.5 BMI恢复及其与失眠关系：BMI从15.67 ± 3.24升至19.12 ± 1.71 kg/m²（Δ = +3.45, d_z = 2.02, p < 0.001）。ΔBMI与ΔISI在第1个月和第3个月不显著，第6个月显著负相关（r = ?0.406, p = 0.026；ρ = ?0.437, p = 0.016）。LMM中时间对ISI仍显著，BMI与ISI相关（β = ?0.378, p = 0.001），舍曲林和阿立哌唑不显著。
2.6 ED精神病理学、情绪及其与睡眠关系：EDE-Q全局从4.57 ± 0.49降至第3个月3.20 ± 0.60，第6个月2.06 ± 0.58（均 p < 0.001）。BDI-II从32.97 ± 5.05降至12.78 ± 5.74；STAI-Y1从58.77 ± 6.22降至41.59 ± 5.74（p < 0.001）。ΔEDE-Q与ΔISI第3个月不显著（r = 0.042, p = 0.826），第6个月显著（r = 0.480, p = 0.007；ρ = 0.493, p = 0.006）。补充LMM显示时间（β = ?1.603/月, p < 0.001）和并发EDE-Q（β = +1.275/单位, p = 0.019）与ISI相关。
2.7 按诊断的描述性结局：因诊断不平衡未做组间推断。AN和BN的ISI在第6个月均收敛至7.4；PSQI类似；睡眠中点轨迹几乎相同（T₀ AN 04:43, BN 04:37；T₆ 03:16/03:17）。EDE-Q在BN数值更高；BMI轨迹不同，AN从14.3 ± 0.5升至18.4 ± 0.2 kg/m²，BN保持正常体重范围（22.7 ± 0.9至22.6 ± 1.5 kg/m²）。这些为描述性，不应解释为治疗有效性差异。

讨论部分总结：ISI逐步降低，第6个月56.7%缓解、100%应答；第3个月无人缓解，提示变化持续超过最初数周。睡眠中点累计提前86 min，与BMI或药物无关；但无客观昼夜节律指标，不能确定是内源性相位前移还是结构化住宅环境中的睡眠作息适应。ΔISI与ΔEDE-Q第3个月弱、第6个月显著，但EDE-Q仅T₀、T₃、T₆，不足确定时间先后。BMI与ISI第6个月负相关，提示多因素共同贡献。药物稳定减少但不消除混杂。Passiflora incarnata L. 作为常规夜间非催眠辅助，不能评估独立效果。总体提示睡眠改善可能标志整体临床稳定，而非孤立治疗靶点。限制：无对照组、主观睡眠测量、小样本单中心全女性且诊断不平衡、多组分治疗、评估间隔不匹配、无出院后随访。

研究结论部分翻译：在这项前瞻性真实世界队列中，六个月的进食障碍住宅治疗与失眠严重程度、主观睡眠连续性、习惯性睡眠时相、BMI和进食障碍精神病理学的逐步改善相关。睡眠改善伴随更广泛临床恢复，但这些领域之间的时间关系及潜在双向关系无法由现有数据确定。鉴于住宅治疗的非对照、多组分性质，观察到的变化不能因果归因于任何单一治疗成分。这同样适用于常规给予的 Passiflora incarnata L. 辅助治疗，其已确立的抗焦虑和睡眠支持特性使贡献作用在生物学上合理，但其独立定量贡献无法从当前非对照设计中分离。需要纳入客观睡眠测量和出院后随访的更大规模对照研究来确认这些发现并评估其持久性。针对三个预设研究问题：失眠严重程度和睡眠连续性在六个月内逐步改善（RQ1）；确认日记派生睡眠中点同时前移86分钟（RQ2）；ISI变化在第6个月与BMI和EDE-Q变化显著相关，但较早时间点不显著，提示这些关联在恢复轨迹后期出现（RQ3）。