晚期HIV感染中抗血吸虫血清反应性受损：加纳横断面研究提示细胞免疫耗竭影响血吸虫病血清学诊断可靠性

《Parasitologia》：Impaired Anti-Schistosoma Seroreactivity in Advanced HIV Infection: Findings from a Cross-Sectional Study in Ghana

本研究评估了抗血吸虫血清学在伴或不伴人免疫缺陷病毒（HIV）感染的加纳患者中的诊断可靠性。对经聚合酶链反应（PCR）确认含有血吸虫（Schistosoma spp.）DNA的血清样本，使用商品化酶联免疫吸附试验（ELISA；EUROIMMUN，Lübeck，德国）进行血清学检测。在实时PCR（real-time PCR）确认曼氏血吸虫（Schistosoma mansoni）或埃及血吸虫（Schistosoma haematobium）复合组DNA后，对样本进行抗血吸虫免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白M（IgM）血清学检测，均设双份。结果按定性解释为阳性、不确定或阴性；在多次检测中可重复的阳性结果定义为“一致”，而所有其他结果谱归为“不一致”。随后将血清学一致性与患者人口学和临床数据相关联，包括年龄、性别、HIV状态、CD4⁺和CD8⁺ T淋巴细胞计数、CD4⁺/CD8⁺比值以及HIV病毒载量。在41例PCR证实为血吸虫病（S. mansoni，n = 36；S. haematobium，n = 5）且无Katayama综合征临床体征的个体中，39例为HIV阳性。在这39例合并感染患者中，IgG血清学一致阳性记录于27例（69.2%），IgM一致阳性记录于31例（79.5%）。一致的IgG血清阳性与较高的CD4⁺（293 vs. 58 cells/μL，p = 0.009）和CD8⁺（981.5 vs. 306 cells/μL，p = 0.007）T淋巴细胞计数显著相关。在多变量分析中，较高CD4⁺细胞计数与一致IgG反应性之间的关联保持稳健（调整比值比（adjusted odds ratio, aOR）= 2.04/100 cells/μL，p = 0.01）。抗血吸虫IgM观察到同向的非显著趋势，而未发现与其他流行病学或医学因素有显著关联。总之，细胞免疫状态关键性影响HIV阳性个体中血吸虫病血清学诊断的可靠性。对于存在严重细胞免疫耗竭且疑似血吸虫病的患者，应强烈考虑替代诊断方法，如高灵敏实时PCR。

论文解读：晚期HIV感染中抗血吸虫血清反应性受损——加纳横断面研究

研究背景与问题
血吸虫病影响热带流行地区超过四分之一十亿人，是全球最常见的系统性寄生虫病之一。其病原体为血吸虫属（Schistosoma spp.）吸虫。曼氏血吸虫（S. mansoni）和日本血吸虫（S. japonicum）复合组通常引起肠道及肝脾血吸虫病，而埃及血吸虫（S. haematobium）复合组导致尿路血吸虫病。对于从流行区返回且伴嗜酸性粒细胞增多的旅行者和移民，血吸虫病是重要鉴别诊断。传播经皮肤接触含寄生虫的淡水发生。急性血吸虫病又称Katayama综合征，表现为流感样症状；慢性血吸虫病表现多变，常为轻度、间歇性或非特异性。标准治疗为口服吡喹酮，其疗效在有无获得性免疫缺陷时均已被认为独立，预期治愈率约80%。

诊断依赖显微镜、分子生物学、抗原检测和血清学联合应用，因为每种方法独立诊断准确性均不完美。多种血清学检测已在临床使用，但血清学主要局限包括抗血吸虫抗体出现延迟，且难以可靠区分急性、慢性和既往感染。近期综述提示抗体检测诊断准确性变异大，敏感性71%至99%，特异性6%至100%；与复合参考标准验证时置信区间宽。检测标准化缺乏和广泛验证不足是诊断不确定性的主要驱动因素。

HIV感染与血吸虫病之间的相互作用受到广泛讨论，研究提示血吸虫病患者HIV阳性几率增加，共感染与更高HIV传播率和疾病进展加速相关。机制包括：S. mansoni感染改变抗HIV免疫反应，降低双功能CD4⁺ T细胞可检测性，增加CD4⁺ T细胞活化，并降低抗HIV抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）滴度；S. mansoni可溶性虫卵抗原（SEA）降低T细胞对CCR5嗜性HIV-1的易感性；在中国HIV与S. japonicum共感染队列中，患者CD4⁺ T细胞计数和CD4⁺/CD8⁺比值降低，CD8⁺ T细胞计数升高；HIV-1包膜糖蛋白（env）与S. mansoni糖抗原之间、抗S. mansoni抗体与HIV病毒体感染因子（vif）之间也存在交叉反应。HIV共感染血吸虫病患者虫卵排出常减少；进展至AIDS者启动抗逆转录病毒治疗（ART）可触发血吸虫病相关免疫重建炎症综合征（IRIS）；血吸虫病亦损害HIV特异性免疫反应。血吸虫病本身诱导显著系统性免疫改变，且即使免疫正常宿主适应性免疫反应也较慢，目前无获批疫苗。炎症主要由组织沉积虫卵而非血管内成虫驱动，虫卵肉芽肿引发CD4⁺ T细胞依赖性超敏反应，Th1/Th2平衡决定炎症严重性和疾病进展。HIV共感染与再感染率增加相关，并与吡喹酮治疗后免疫反应钝化相关。鉴于HIV诱导免疫抑制与血吸虫相关免疫反应之间复杂相互作用，研究人员调查HIV相关免疫参数对基于抗体的血吸虫血清诊断可靠性的影响。

研究实施与核心结论
研究人员在加纳个体中筛查PCR确诊血吸虫病且无急性血吸虫病或Katayama综合征临床体征者，包括伴和不伴HIV共感染者，检测血清中血吸虫特异性抗体。研究得出，HIV阳性个体中细胞免疫状态关键性影响血吸虫病血清学诊断可靠性；尤其严重细胞免疫耗竭与抗血吸虫IgG检测不一致显著相关。对于严重细胞免疫耗竭且疑似血吸虫病患者，应强烈考虑高灵敏实时PCR等替代诊断方法。其意义在于提示晚期HIV免疫抑制人群中，阴性或不一致抗血吸虫抗体结果需谨慎解释，并应选择更可靠检测以避免漏诊。

主要关键技术方法
样本来源于加纳HIV阳性患者与HIV阴性献血者原始研究的残余血清，原始队列包括1095例HIV阳性加纳患者和107例HIV阴性加纳献血者；纳入以PCR确认血吸虫DNA为主，残余血清量不足者排除。技术方法包括：实时PCR确认S. mansoni或S. haematobium复合组DNA并获取循环阈值（Ct）；使用商品化ELISA自动检测抗血吸虫IgG和IgM，双份检测；收集年龄、性别、HIV状态、CD4⁺和CD8⁺ T淋巴细胞计数、CD4⁺/CD8⁺比值及HIV病毒载量；统计采用Fisher精确检验、Mann–Whitney U检验、Spearman秩相关、多变量logistic回归及敏感性分析。

研究结果
3.1. Sample Characteristics（样本特征）
应用既定病例定义和排除标准后，共41份血清样本纳入。36份检出S. mansoni复合组DNA，5份检出S. haematobium复合组DNA。所有样本均可检测到抗血吸虫特异性IgG或IgM反应，范围从临界至强阳性。没有参与者出现急性血吸虫病或Katayama综合征临床表现。

3.2. Characteristics of the Study Cohort（研究队列特征）
41份样本中39份来自HIV阳性个体，2份来自HIV阴性参与者。HIV阳性队列中，定性PCR显示绝大多数血吸虫感染由S. mansoni引起（92.3%，n = 36），S. haematobium占7.7%（n = 3）。HIV阴性参与者仅检出S. haematobium复合组DNA。HIV阳性亚队列中位年龄35岁（IQR：32–42），女性占46.2%（n = 18），33.3%（n = 13）正在使用ART。中位CD4⁺ T淋巴细胞计数为244 cells/μL（IQR：60–434），中位HIV病毒载量为5.0 log₁₀ copies/mL（IQR：3.1–5.5）。

3.3. Immunological and Clinical Parameters Stratified by Serological Consistency（按血清学一致性分层的免疫学和临床参数）
按IgG血清反应性分层，一致阳性组（n = 27）与不一致组（n = 12）存在显著免疫学差异。一致IgG阳性者中位CD4⁺ T淋巴细胞计数显著高于不一致组（293 vs. 58 cells/μL，p = 0.009），CD8⁺ T淋巴细胞计数亦显著升高（981.5 vs. 306 cells/μL，p = 0.007）。年龄、性别分布、CD4⁺/CD8⁺比值、HIV病毒载量和PCR Ct值在两组间无统计学显著差异。IgM血清学一致性方面，一致阳性者（n = 31）中位CD4⁺ T淋巴细胞计数高于不一致或阴性者（n = 8；288.5 vs. 67.5 cells/μL），但未达常规统计学显著（p = 0.055）。

3.4. Association Between Parasite Burden and Immune Status（寄生虫负荷与免疫状态之间的关联）
为排除抗体一致性仅由较重寄生虫负荷而非宿主免疫能力所致的可能混杂，研究人员评估CD4⁺ T淋巴细胞计数与PCR Ct值相关性。Spearman秩相关分析未显示宿主CD4⁺ T淋巴细胞计数与寄生虫Ct值之间存在显著关系（rho = 0.068，p = 0.686）。

3.5. Multivariable Determinants of Stable IgG and IgM Seropositivity（稳定IgG和IgM血清阳性的多变量决定因素）
在校正PCR Ct值、年龄和性别的多变量logistic回归模型中，较高CD4⁺ T淋巴细胞计数（每100 cells/μL缩放）是一致IgG血清阳性的独立预测因素（aOR = 2.04，95% CI：1.25–4.00，p = 0.013）。PCR Ct值、年龄和性别与一致IgG反应性无显著独立关联。纳入ART状态或HIV病毒载量的敏感性分析证实，较高CD4⁺ T淋巴细胞计数与一致IgG血清反应性之间的独立关联保持稳定。IgM模型显示平行趋势，较高CD4⁺ T淋巴细胞计数呈正独立关联并接近常规显著性（aOR = 1.74，95% CI：1.03–3.63，p = 0.072）；PCR Ct值、年龄和性别对稳定IgM血清反应性无显著独立影响。由于一例患者CD4⁺ T淋巴细胞计数缺失，该例被排除于多变量分析。

讨论部分总结与结论翻译
本研究旨在评估HIV相关免疫抑制对血吸虫病血清诊断可靠性的潜在影响。纳入IgG和IgM，是因为针对血吸虫虫卵和虫体表位的体液反应在急性和慢性阶段均被认为相当。HIV阳性已知对内脏利什曼病血清学诊断敏感性有不利影响，而HIV诱导免疫抑制对血吸虫血清诊断的潜在影响仍研究不足，尽管血吸虫病与HIV感染之间免疫相互作用已有大量研究。研究显示，严重细胞免疫耗竭与HIV阳性个体抗血吸虫抗体血清学检测不一致显著相关，且IgG较IgM更明显。由于所评估个体病史未提示急性感染，抗血吸虫IgM滴度明显变异并不意外。低CD4⁺ T淋巴细胞密度为晚期HIV感染典型表现，与抗血吸虫IgG检测不一致强相关。多变量分析中该关联稳健，提示观察到的严重细胞免疫缺陷下血清学不一致并非偶然。血清学阴性或不一致而PCR阳性之间差异需考虑检测一般局限及HIV感染相关因素。历史HIV阴性孕妇马达加斯加队列使用相同检测显示，免疫正常者血清学不一致与低寄生虫负荷强相关，S. mansoni PCR Ct值在不一致IgG组显著高于一致组（38.0 vs. 35.0；p < 0.001）。本HIV阳性队列中，PCR Ct值与血清学一致性无关（aOR = 0.79，p = 0.24）；严重CD4⁺ T细胞耗竭为诊断不一致独立相关因素。此外，流行区中无可检出血吸虫DNA而血清阳性常见，因血清学不能可靠区分活动性感染与既往治疗已解决的血吸虫病。讨论提出，非常早期血吸虫感染也可能解释血中检出寄生虫DNA而无相应血清阳性，因抗血吸虫抗体出现相对较晚；但历史孕妇队列和本研究参与者均无Katayama综合征或其他近期感染迹象，故虽未正式排除，非常早期急性感染极不可能是血清学不一致的主要驱动因素。局限包括：回顾性设计仅能描述关联，不能得出因果结论，也不能评估ART介导免疫重建后血清学一致性恢复；PCR阳性个体样本量仅41，限制统计功效并扩大置信区间，可能遗漏小至中等效应；研究仅使用单一商品化ELISA平台，结果可能不完全推广至其他抗原制备检测，如SEA与成虫抗原；因未进行多重检验校正，本研究严格为探索性和假设生成性，所有p值应谨慎解释。

结论翻译：尽管存在这些局限，本研究强调基于血清学的血吸虫病诊断在HIV阳性患者中易受严重细胞免疫耗竭影响。因此，在该人群中，阴性或不一致抗血吸虫（Schistosoma spp.）抗体结果必须谨慎解释，尤其当临床或流行病学强烈怀疑血吸虫病时。在此类晚期免疫抑制情况下，临床医生应强烈考虑替代诊断方法，如高灵敏实时PCR（real-time PCR）检测，以确保准确检出和适当患者管理。