基于模拟的机械取栓工作坊结合全球卒中联盟在资源有限地区构建区域能力：一项多国前瞻性教育研究

《Frontiers in Neurology》：World Stroke Organization mechanical thrombectomy workshops combined with the Global Stroke Alliance builds regional capacity

　　

摘要专业翻译 引言： 在许多中低收入或资源有限地区，由于 trained personnel（受过培训的人员）、procedural experience（手术经验）、public awareness（公众认知）以及 stroke-system readiness（卒中系统准备度）方面的缺口，机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）的可及性仍然有限。世界卒中组织（World Stroke Organization，WSO）将基于模拟的MT工作坊与全球卒中联盟（Global Stroke Alliance，GSA）相结合，将 hands-on（实操性）神经介入教育与区域倡导、卫生部（Ministry of Health）参与、公众认知活动和利益相关方协作整合在一起。本研究评估了在更广泛的WSO/GSA能力建设框架内开展的MT工作坊的可行性（feasibility）、可扩展性（scalability）以及自我报告的教育影响。 方法： 研究人员与全球卒中联盟合作，于2023年8月至2025年7月期间制定了一套全面的22小时课程，包含 didactic sessions（理论授课）、hands-on simulations（实操模拟）和复杂病例研讨。工作坊面向神经介入医师设计，并根据区域需求进行定制。课程前后评估测量了医师在MT操作中的信心水平，而一项三个月随访调查则评估了MT手术量及临床实践的变化。数据采用描述性统计、卡方检验（chi-square tests）和McNemar检验（McNemar's tests）进行适当分析。 结果： 在来自24个国家的112名参与医师中，81%完成了前测，72%完成了后测；67%具有配对的前后测应答。自我评价为“非常熟练”（very comfortable）的参与者比例从工作坊前的15%增加至工作坊后的41%（p < 0.001），其中在MT患者选择（15%–48%，p < 0.001）、手术入路知识（15%–46%，p < 0.001）、取栓技术（9%–41%，p < 0.001）以及避免有害操作（7%–33%，p < 0.001）方面均有显著改善。在3个月时，32名参与者完成了随访，其中37.5%自我报告总体取栓手术数量有所增加。 结论： 基于模拟的MT工作坊在多个地区具有可行性和可扩展性，并与自我报告的手术信心改善及临床实践的早期自我报告变化相关。这些发现支持将结构化 hands-on（实操性）培训作为更广泛能力建设工作的组成部分之一，同时也凸显了需要客观的手术量、患者结局及基于登记数据（registry-based data）来确定此类项目对MT可及性和卒中救治服务的影响。

论文解读文章

一、研究背景与问题

机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）是急性大血管闭塞性缺血性卒中的确立且高效的治疗手段。然而，尽管其疗效已获充分证实，MT在中低收入国家（low- and middle-income countries，LMICs）或资源有限地区的可及性仍然严重受限。这些地区面临多重障碍，包括 trained personnel（受过培训的人员）不足、procedural experience（手术经验）匮乏、public awareness（公众认知）低下、转诊路径不完善、报销机制缺失以及 stroke-system readiness（卒中系统准备度）欠缺。过去四十年间，高收入国家的卒中发病率下降了超过42%，而LMICs却增长了100%，凸显了日益扩大的全球差异。卒中在这些国家还造成了沉重的社会经济负担。这些趋势表明，亟需有针对性的教育策略来构建MT能力，同时通过区域倡导和利益相关方参与来解决系统性障碍。为此，世界卒中组织（WSO）将基于模拟的MT工作坊与全球卒中联盟（GSA）相结合，将实操性神经介入教育与卫生部参与、公众认知活动、区域倡导和利益相关方协作整合为一体。

二、研究目的与设计

本研究旨在评估在更广泛的WSO/GSA能力建设框架内开展的基于模拟的MT工作坊的可行性（feasibility）、可扩展性（scalability）及自我报告的教育影响。研究覆盖了2023年8月至2025年7月期间在哥伦比亚（2023年8月）、印度（2023年9月）、土耳其（2024年10月）和越南（2025年7月）举办的四个工作坊。工作坊面向已具备神经介入资质的执业医师，通过公开招募和严格筛选确定参与者。入选标准要求候选人提供既往神经介入专科培训证明，或在缺乏正式认证的情况下，由当地资深教师出具书面推荐信确认其为执业“grandfathered”（经验传承型）神经介入医师。该项目并非替代正规神经介入培训，而是旨在提升已执业神经介入医师的MT技能。

三、主要技术方法

研究人员开发了一套全面的22小时MT培训课程，包含理论授课（didactic sessions）、技术演示、基于虚拟模拟器（virtual simulators，Mentice AB，瑞典哥德堡）的实操练习、配备C臂透视单元（C-arm fluoroscopy units，西门子，德国慕尼黑；飞利浦，荷兰贝斯特）的血管模型、摄像头下血流模型（flow models）、独立练习站、复杂病例讨论和专家小组讨论。课程内容映射至MT核心能力，强调患者选择、血管入路策略、并发症管理和术后监护。越南工作坊还纳入了预录制的现场病例以增强实践接触。课程前后采用问卷调查评估医师信心水平，三个月后进行随访调查评估临床实践变化。数据采用Microsoft Excel和IBM SPSS Statistics进行分析，运用描述性统计、卡方检验（chi-square tests）和McNemar检验（McNemar's tests）。所有参与者均为来自24个国家的执业神经介入医师，工作坊承担全部参与费用以消除经济障碍。

四、研究结果

人口学特征

三年间共举办四次MT工作坊，培训了来自24个国家的112名执业神经介入医师。参与者的专业背景包括神经外科（31%）、神经放射学（28%）和神经病学（41%）。所有参与者在课程录取前均提供了正规神经介入专科培训证明，或在特定情况下提供了确认其为执业“grandfathered”神经介入医师的书面推荐信。

总体自我报告信心指标

调查应答率为前测81%、后测72%、三个月随访29%。在工作坊前评估中，参与者在16个关键MT领域中15个领域的“非常熟练”（very comfortable）比例低于30%，涵盖患者选择、入路系统、解剖识别与导航、并发症避免及术后ICU管理。唯一评分较高的领域是颅内脑血管解剖，31%的参与者表示“非常熟练”。工作坊后即时评估显示，所有领域的自我报告信心均有统计学显著提升。总体而言，自我评价为“非常熟练”的参与者比例从工作坊前的15%增加至工作坊后的41%。

配对个体自我报告信心指标

通过参与者提供的唯一6位代码进行前后测配对，共获得44例配对分析。配对参与者中，各领域信心平均提升33%，范围从23%至43%不等，所有领域均达到统计学显著水平（McNemar检验，p < 0.05）。

区域间自我报告信心差异

对印度、拉丁美洲和土耳其的前后测应答分析显示，所有区域均观察到“非常熟练”报告比例的改善，但区域间未发现统计学显著差异（卡方检验，p > 0.05）。鉴于亚组样本量较小，这些结果应解读为缺乏统计学显著的区域差异，而非各区域变化幅度等效的证据。

专科间自我报告信心差异

由于各专科组参与者数量过小，无法进行可靠的统计学检验，因此未开展专科间的结果比较。

三个月MT经验随访

32名参与者（应答率28.6%）完成了随访调查。在此期间，37.5%的医师报告取栓手术总数增加，而13%在既往12个月内未开展任何MT的医师在工作坊后成功实施了MT。技术模式也发生了显著转变：培训前，单纯抽吸（aspiration alone）是最常用技术（25%），其次为支架取栓与抽吸联合（16%）、多种技术并用（22%）、单纯支架取栓（16%）和仅抽吸（3%）；培训后，75%的医师偏好支架取栓与抽吸联合方案，13%使用单纯抽吸，3%采用多种技术，3%无特定偏好，3%报告“其他”。

障碍因素

报告的实施MT最常见障碍包括公众认知有限（66%）、手术费用（56%）、医院管理限制（25%）、报销不足（25%）、并发症风险（13%）、人员不足（13%）、缺乏神经介入医师覆盖（13%）以及手术知识不足（9%）。这些发现表明，缺乏手术知识仅是实施缺口的一个组成部分，而财务、行政、人员和公众认知障碍更为常见，可能限制单纯教育的成效。

五、讨论与结论

讨论

本研究证明，基于模拟的MT工作坊可以在多元化的中低收入或资源有限地区作为更广泛WSO/GSA能力建设框架的一部分实施。工作坊与MT各领域自我报告手术信心的改善相关，支持该模式的可作性和教育价值。基线障碍分析强调，教育项目应嵌入更广泛的实施策略中，包括公众认知活动、支付方与报销倡导、医院领导参与、人力规划以及纵向手术追踪机制。部分中心培训后MT量增加有限，不应仅视为负面结果，而应帮助识别技术教育必要但不足的环境，这些环境需要公共教育、转诊路径、报销、人员配备和机构支持的平行投入。

研究优势

本分析的主要优势在于纳入了来自24个国家的大型地理多样化神经介入医师队列，主要来自中低收入或资源有限地区，这一规模此前未见报道。其他类似研究最多覆盖八个国家且医师总数较少。另一优势是在区域内直接开展培训，现有证据表明本地化培训有助于卒中救治系统的发展与强化。与GSA的独特合作还纳入了可能强化当地团队和基础设施的倡导活动。然而，观察到的变化应结合自我报告调查结果而非客观能力评估来解读。

研究局限

本研究的主要局限包括：三个月随访应答率低（仅29%），依赖自我报告数据可能受报告偏倚影响且无法独立验证；缺乏集中式取栓登记系统（registry）无法客观测量手术量和患者结局的变化；研究主要测量教育成果和自我报告的临床实践变化，而非直接的系统级基础设施终点。此外，工作坊本身无法单独解决取栓可及性的更广泛障碍，这凸显了将培训与倡导、政策支持和卫生系统改进相结合的多层面干预的必要性。

结论翻译

总之，本研究证明基于模拟的MT工作坊可以在多元地区实施，并与参与神经介入医师自我报告手术信心的改善相关。这些工作坊与WSO/GSA倡导活动的整合可能通过吸引区域利益相关方参与和提高认知来支持更广泛的能力建设，但本分析并未独立验证MT可及性、手术质量或患者结局的变化。因此，这些发现应被解读为教育可行性和自我报告信心改善的证据，而非MT可及性扩大的确证。未来工作应纳入经核实的的手术量、再灌注指标、患者层面结局和区域取栓登记系统，以确定与培训相关的能力建设努力是否能转化为MT可及性和卒中救治服务的可测量改善。