《Frontiers in Neurology》：Admission TRIAGES score for unfavorable functional outcome after traumatic brain injury: association, prognostic performance, and comparison with the Glasgow coma scale
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背景：年龄、Glasgow coma scale、呼吸频率和收缩压组成的创伤评分指数（Trauma Rating Index in Age, Glasgow Coma Scale, Respiratory rate, and Systolic blood pr
背景：年龄、Glasgow coma scale、呼吸频率和收缩压组成的创伤评分指数（Trauma Rating Index in Age, Glasgow Coma Scale, Respiratory rate, and Systolic blood pressure, TRIAGES）是一种简易创伤评分，已在创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）短期死亡中显示预后价值，但其与功能结局的关系尚未充分阐明。方法：研究人员开展了一项回顾性单中心队列研究，纳入2017年6月至2026年5月期间入院的成人TBI患者。主要暴露为TRIAGES评分，使用年龄及初次急诊科就诊时、任何院内治疗干预前记录的首个GCS、呼吸频率和收缩压值计算。入院GCS定义为同一次初始评估获得的GCS值。主要结局为出院时不良功能状态，定义为出院Glasgow outcome scale（GOS）评分1–3。研究人员进行了多变量logistic回归、限制性立方样条分析、受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic, ROC）分析、校准、Brier评分、决策曲线分析、bootstrap内部验证、敏感性分析和亚组分析。结果：753例患者中，181例（24.0%）为不良功能结局。校正性别、损伤机制、无反应瞳孔数和Rotterdam CT评分后，TRIAGES每增加1分与不良功能状态风险升高独立相关（校正比值比2.81，95%置信区间2.29–3.45；p < 0.001）。关联近似线性（非线性P = 0.366）。TRIAGES单独达到ROC曲线下面积（area under the ROC curve, AUC）0.905，而入院GCS单独为0.890（ΔAUC = 0.015，95% CI 0.001–0.029；配对DeLong p = 0.034）。在本队列内，Youden指数得出的TRIAGES ≥3阈值灵敏度为0.956，特异度为0.701。Bootstrap内部验证显示乐观校正AUC为0.905，多项敏感性分析中结果保持一致。结论：在成人TBI中，初始急诊就诊时较高的TRIAGES评分与出院时不良功能状态独立相关。TRIAGES显示出良好预后效能，相对于单独入院GCS在本队列内区分度小幅增加，同时保留仅使用四个常规可用变量的实用优势。尚需开展具有外部验证和标准化长期功能结局的前瞻性多中心研究。
论文主体解读
创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）仍是全球重大健康问题，也是各年龄组死亡和长期残疾的重要原因。尽管创伤救治体系和神经重症监护不断进步，TBI后临床结局仍高度异质，从完全功能恢复到严重残疾或死亡不等。由于存活者中相当比例存在持续神经和功能障碍，单纯死亡不能完全反映TBI临床负担。因此，早期预后评估具有临床意义，尤其是在入院时，利用容易获得的患者特征可提供后续功能结局信息，支持早期风险分层和临床决策。Glasgow coma scale（GCS）是最常用床旁工具，但其仅评估神经反应性，预后判断需结合年龄、瞳孔反应、生理紊乱和神经影像异常。IMPACT和CRASH等模型虽可估计死亡和不良功能结局，但数据需求较多，限制其在急诊初始评估阶段的应用。TRIAGES评分整合年龄、GCS、呼吸频率和收缩压，可在急诊初始评估时计算，无需实验室或神经影像数据。既往Jiang et al.研究显示TRIAGES对孤立急性TBI患者24 h院内死亡具有良好区分度，后续研究在≥65岁孤立TBI患者中也显示其可用于预测24 h死亡。然而，这些研究主要关注极早期死亡，且后者限于老年人群，TRIAGES与更广泛成人TBI功能结局的关系仍有限，尤其是出院时功能状态。由于GCS本身是TRIAGES组分，与入院GCS比较应理解为增量预后信息评估。本研究因此探讨初始急诊就诊时TRIAGES评分与成人TBI出院不良功能状态的关联，并评估剂量–反应关系、区分度、校准、临床效用及其相对入院GCS和四个原始TRIAGES变量的增量预后效能，同时进行内部验证、敏感性分析和预设亚组分析。
关键技术方法概述：研究人员在Shishi Municipal Hospital开展回顾性单中心观察性队列研究，样本来自机构TBI数据库2017年6月1日至2026年5月31日连续住院记录，最终纳入753例成人TBI患者。TRIAGES按Shiraishi et al.原始评分算法，以年龄、首个GCS、呼吸频率和收缩压计算，总分0–14。主要结局为出院GOS 1–3定义的不良功能状态。缺失协变量采用链式方程多重插补（multiple imputation by chained equations, MICE）。统计方法包括多变量logistic回归、限制性立方样条（restricted cubic spline, RCS）、ROC/AUC、校准、Brier评分、决策曲线分析（decision curve analysis, DCA）、bootstrap内部验证、敏感性分析和亚组分析。
3.1 研究人群和基线特征：队列构建显示，998条TBI住院记录经重复标识协调后为953条，排除143例年龄≤18岁或年龄缺失者后为810例成人，再排除57例出院GOS缺失或无效者，最终753例。181例（24.0%）为不良功能结局。与出院GOS良好组相比，不良结局组年龄更大，TRIAGES评分更高，入院GCS更低，瞳孔反应受损比例、非反应瞳孔数和Rotterdam CT评分更高，白细胞计数、中性粒细胞和单核细胞计数、血糖、血钾和纤维蛋白原也存在差异；性别和损伤机制无显著差异。TRIAGES在本队列中范围为0–10，理论范围0–14，未观察到11–14分。排除患者较纳入者年龄更大。
3.2 TRIAGES评分与不良功能状态的关联：未校正logistic回归中，TRIAGES每增加1分，出院不良功能状态比值比为3.13（95% CI 2.63–3.72；p < 0.001）。校正性别、损伤机制、非反应瞳孔数和以RCS建模的Rotterdam CT评分后，关联仍显著，校正比值比（odds ratio, OR）为2.81（95% CI 2.29–3.45；p < 0.001）。进一步校正血糖、白细胞计数、血小板计数和纤维蛋白原后，OR为2.85（95% CI 2.31–3.52；p < 0.001）。每增加1个标准差（约1.95分），校正OR为7.50（95% CI 5.03–11.19）。因此，TRIAGES与出院不良功能状态独立相关。
3.3 剂量–反应关系：RCS分析显示，TRIAGES与出院不良GOS在主要校正模型中总体关联显著（总体P < 0.001），无非线性证据（非线性P = 0.366）。未校正模型和扩展校正模型的非线性检验也不显著。因而，每增加1分的线性效应估计被保留为主要关联指标，提示TRIAGES升高与更差功能结局之间存在大致线性关系。
3.4 TRIAGES评分的预后效能：TRIAGES单独模型对出院不良功能状态具有良好区分度，AUC为0.905。队列内Youden指数确定TRIAGES ≥3为数据衍生操作阈值，灵敏度0.956，特异度0.701。表观Brier评分为0.101，校准曲线显示预测概率与观察概率接近，DCA显示在临床评估阈值概率范围内相对不治疗策略及多数范围内相对全部治疗策略具有正净获益。因此，TRIAGES单独具有良好区分、校准和临床效用。
3.5 表观比较和增量预后效能：五个预设模型表观性能比较中，入院GCS单独AUC为0.890，TRIAGES单独为0.905，四个原始TRIAGES变量为0.906，校正TRIAGES模型为0.922，校正四原始变量模型为0.920。TRIAGES单独相对入院GCS单独区分度小幅增加，ΔAUC为0.015（95% CI 0.001–0.029；配对DeLong p = 0.034）。校正TRIAGES模型表观AUC最高，AIC最低为464.5，Brier评分为0.095。额外临床富集比较中，包含入院GCS、性别、损伤机制、非反应瞳孔数和Rotterdam CT评分的模型AUC为0.902，以TRIAGES替换GCS后AUC为0.922，ΔAUC为0.020（95% CI 0.009–0.032；配对DeLong p < 0.001）。这些比较均为同一数据集表观估计，未进行乐观校正。结论是TRIAGES相对GCS有小的队列内增量，提示可能提供补充预后信息，但不代表独立生物学信息或外部优越性。
3.6 TRIAGES单独模型的Bootstrap内部验证：对单插补分析队列进行1000次非参数bootstrap重抽样，表观AUC为0.905，平均符号乐观度为0.000，乐观校正AUC为0.905；乐观校正Brier评分为0.102，校正校准截距0.008，校准斜率0.998。该内部验证提示模型性能乐观度极小。
3.7 敏感性和亚组分析：在全部预设敏感性分析中，TRIAGES与不良功能结局关联均显著。MICE主分析OR为2.81（95% CI 2.29–3.45），完整病例分析OR为2.76，单插补分析OR为2.86；以改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）3–6为替代二分类结局时OR为2.54；GOS 1–5有序建模时共同OR为1.97；排除院内死亡后OR为3.06；保留呼吸频率为0的值时OR为2.81；排除入院插管患者后OR为2.78；孤立TBI患者中OR为2.99。对57例缺失出院结局进行极端情景分析，若均设为良好功能结局，校正OR为2.75；若均设为不良功能结局，OR为2.33，均仍显著。亚组分析中，女性和男性中较高TRIAGES均与不良出院GOS相关，女性OR为4.51，男性OR为2.55，性别交互P = 0.039；年龄和入院GCS严重度无显著交互。亚组分析为探索性，未校正多重比较。
讨论部分总结：本回顾性成人TBI队列中，初始急诊就诊时较高TRIAGES评分与出院不良功能状态独立相关，校正临床和影像因素后仍稳健，且无明确非线性证据，支持TRIAGES升高与更差功能结局间存在分级关系。TRIAGES单独模型显示良好预后效能，包括区分度、校准和临床净获益，bootstrap内部验证乐观度极小。竞争模型比较为队列内表观估计，需谨慎解释。关联结果在多种敏感性分析中总体一致。TRIAGES的预后相关性具有临床合理性，其四个组分捕捉早期损伤严重度的互补维度：年龄反映生理储备和恢复能力，GCS反映神经功能障碍，呼吸频率反映呼吸和全身生理不稳定，收缩压反映循环灌注和低血压相关不良结局。既往Jiang et al.研究显示TRIAGES对TBI死亡有预后价值；本研究扩展至出院功能状态、不同年龄和GCS严重度，并综合评估剂量–反应、校准、Brier评分、净获益、内部验证、敏感性和亚组。调整关联应解释为条件统计关联，而非独立生物学信息。TRIAGES相对入院GCS的区分度增量小，临床重要性不确定；临床富集比较提示其可能提供补充信息，但不代表外部优越性。四个原始TRIAGES变量与点-based评分区分度几乎相同，提示TRIAGES保留多数区分信息并更简便。临床方面，TRIAGES可能最适合作为早期风险分层工具，而非独立预后工具；其阈值≥3高敏但中等特异，且在同一数据集选择，应视为探索性、队列特异性操作点。预后评分应补充而非替代综合临床评估，不应单独用于决定手术、ICU入住、治疗限制或撤除生命维持治疗。研究优势包括成人全年龄和GCS严重度队列、使用急诊到达后最早测量、多重插补、RCS和综合效能评估。局限包括单中心回顾性设计、选择和信息偏倚、残余混杂、外推性有限；57例因转院或家属要求出院而缺失出院GOS，可能造成信息性缺失；主要终点为出院GOS而非标准化长期结局；五分类GOS粒度有限；缺失随机假设无法验证；仅TRIAGES单独模型进行bootstrap内部验证，其他模型为表观估计；院前干预未知；出院GOS来自常规记录，可能存在观察者变异或错分。
研究结论部分翻译：在成人TBI中，初始急诊就诊时较高的TRIAGES评分与出院时不良功能状态独立相关。TRIAGES表现出良好预后效能，相对于单独入院GCS在本队列内区分度小幅增加。该差异的临床重要性仍不确定。其潜在临床价值可能在于将年龄和常规可用生理信息与GCS整合为简单床旁评分，而非显著优于GCS。在更广泛临床实施前，需要外部验证和具有标准化长期功能结局的前瞻性研究。
