《Frontiers in Global Women's Health》：Leveraging women empowerment for better maternal health: using the SWPER index to identify key drivers of quality antenatal care in Southern Africa
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背景： 优质产前保健（ANC）对于降低孕产妇和新生儿死亡率至关重要；然而，在南部非洲，优质产前保健的可及性仍不公平。女性赋能日益被认为是影响健康寻求行为的关键决定因素；然而，在该地区，其对产前保健质量的影响尚未得到充分研究。
方法： 本研究使用了
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背景： 优质产前保健（ANC）对于降低孕产妇和新生儿死亡率至关重要；然而，在南部非洲，优质产前保健的可及性仍不公平。女性赋能日益被认为是影响健康寻求行为的关键决定因素；然而，在该地区，其对产前保健质量的影响尚未得到充分研究。
方法： 本研究使用了2015至2023年间七个南部非洲国家（n = 36,671）的横断面人口与健康调查（DHS）数据。女性赋能采用SWPER全球指数（SWPER Global Index）进行测量，该指数涵盖对暴力的态度、社会独立性和决策制定三个领域。优质产前保健被定义为接受四项基本服务：血压测量、尿液检测、血液检测和铁剂补充。研究人员拟合了分层模型，并评估了变异度量和模型拟合度。显著性水平设定为p < 0.05，置信区间为95%。
结果： 总体而言，45.1%的女性接受了优质产前保健，各国之间存在显著差异（马拉维为27.4%，南非为92.1%）。在大多数国家中，观察到女性在反对暴力和决策制定方面具有较高的赋能水平。具有高社会独立性（aOR = 1.12，95% CI：1.01–1.24）和强烈反对基于性别的暴力（aOR = 1.15，95% CI：1.05–1.26）的女性接受优质产前保健的可能性显著更高。早期启动产前保健、≥8次访视以及由医生主导的护理是优质产前保健的最有力预测因素。
结论： 女性赋能，特别是社会独立性和免受暴力侵害的自主权，在改善南部非洲优质产前保健方面发挥着关键作用。然而，持续存在的社会经济和地理不平等凸显了制定因地制宜策略的必要性。将性别平等框架与加强产前保健服务提供相结合的政策，尤其是在农村和低绩效国家，对于实现孕产妇健康目标至关重要。
论文解读文章
一、研究背景与问题提出
孕产妇健康是全球重大公共卫生挑战，其负担在南部非洲尤为突出。世界卫生组织（WHO）报告显示，2023年每天有超过700名女性死于妊娠和分娩相关的可预防原因，其中近92%的孕产妇死亡发生在低收入和中等偏低收入国家。从2000年到2020年，在81个国家中，仅有52%的分娩由熟练助产人员接生，54%的孕妇完成了≥4次产前访视。尽管撒哈拉以南非洲（SSA）的孕产妇死亡率在2000至2023年间下降了40%（从每10万活产727例降至442例），但该地区仍占全球孕产妇死亡的70%。当前SSA预防孕产妇死亡的进展速度远低于实现可持续发展目标（SDGs）所要求的速度，即到2030年将孕产妇死亡率降至每10万活产70例。
尽管南部非洲部分国家孕产妇健康服务覆盖率有所提高，但漫长的等待时间仍影响患者满意度，且提供者的技术能力可能不足以提供高质量护理。文化信仰、年龄、婚姻状况、母亲教育程度、伴侣正规教育、对卫生服务提供者的负面态度、距离产前保健机构距离远、对HIV检测和结果的恐惧、无法更早确定妊娠以及经济限制等因素，均是导致南部非洲孕产妇死亡率和可预防并发症的重要影响因素。既有研究多聚焦于产前保健覆盖率、访视次数或社会经济不平等，而较少关注护理内容与质量；同时，利用SWPER指数（一种衡量女性赋能的综合工具，涵盖对暴力的态度、社会独立性和决策制定三个维度）探讨赋能维度对优质产前保健影响的研究在该地区仍十分有限。因此，本研究利用多个国家具有全国代表性的DHS数据，旨在探究女性赋能对七个南部非洲国家优质产前保健质量的影响。
二、研究设计与方法概述
本研究采用横断面设计，利用2015至2023年间七个南部非洲国家（包括马拉维、南非、莱索托、刚果民主共和国、坦桑尼亚、莫桑比克和安哥拉）的人口与健康调查（DHS）二手数据。研究对象为15–49岁已婚或同居且至少登记并接受过一次产前保健访视的女性，最终纳入样本量为36,671（加权后为35,862）。结果变量“优质产前保健”定义为在任意产前保健访视期间接受四项关键服务：血压测量、尿液样本采集、铁剂补充和血液样本采集。主要预测变量为女性赋能，采用SWPER全球指数进行测量，该指数涵盖对暴力的态度（5个条目）、社会独立性（6个条目）和决策制定（3个条目）三个领域，并将赋能水平分为低、中、高三个等级。研究还纳入社会人口特征、健康服务因素、媒体暴露和社区层面因素作为协变量。数据分析采用三步法：描述性分析、双变量分析（卡方检验）和多水平逻辑回归。多水平分析构建了四个模型：空模型（Model I）、仅含个体层面变量模型（Model II）、仅含社区层面变量模型（Model III）以及同时纳入个体和社区层面变量的完整模型（Model IV）。研究使用组内相关系数（ICC）、方差变化比例（PCV）和中位比值比（MOR）评估聚类间优质产前保健的变异。数据采用STATA软件分析，使用“svy”命令调整复杂抽样设计，“melogit”命令进行多水平逻辑回归。模型诊断采用广义方差膨胀因子（GVIF）评估多重共线性，总体GVIF^(1/2df)均值为1.31，表明不存在严重共线性问题。
三、主要研究结果
优质产前保健的国别差异： 研究发现各国优质产前保健覆盖率存在显著差异（χ2 = 592.84，p < 0.001）。南非（92.1%）和莱索托（87.4%）的女性接受优质产前保健的比例最高，而马拉维（27.4%）和刚果民主共和国（39.8%）的比例最低。总体而言，仅有45.1%的女性接受了优质产前保健。
女性赋能水平的分布： 在对暴力的态度领域，大多数国家女性表现出高水平赋能，南非高达94.3%，而坦桑尼亚（47.1%）和刚果民主共和国（38.8%）的赋能水平较低。在社会独立性领域，南非（75%）和莱索托（54.4%）的赋能水平最高，而莫桑比克（48.5%）和安哥拉（36.3%）的大多数女性赋能水平较低。在决策制定领域，南非（86.8%）和莱索托（77.5%）呈现最高水平的高赋能，而坦桑尼亚、马拉维、刚果民主共和国和莫桑比克则呈现更为均衡但较低的赋能水平。
赋能与优质产前保健的关联： 在三个SWPER领域中均观察到清晰的梯度效应。在对暴力的态度领域，优质产前保健覆盖率从低赋能女性的32.0%上升至高赋能女性的45.8%（χ2 = 79.16，p < 0.0001）。在社会独立性领域，覆盖率从低赋能的32.5%上升至高赋能的59.4%（χ2 = 335.93，p < 0.0001）。在决策制定领域，覆盖率从低赋能的29.4%上升至高赋能的48.7%（χ2 = 162.62，p < 0.0001）。
多水平回归分析结果： 在完整模型（Model IV）中，社会独立性和对暴力的态度两个领域仍与优质产前保健显著相关。高社会独立性的女性接受优质产前保健的几率是低社会独立性女性的1.12倍（aOR = 1.117，95% CI：1.007–1.240，p < 0.05）；高反对暴力态度的女性接受优质产前保健的几率是低赋能女性的1.15倍（aOR = 1.148，95% CI：1.045–1.261，p < 0.01）。决策制定领域呈现复杂结果：高赋能未达到统计学显著，而中等赋能反而与11%更低几率相关（aOR = 0.893，95% CI：0.812–0.981，p < 0.05）。财富和教育呈现强梯度关联：最富有五分位女性接受优质产前保健的几率是最贫困五分位女性的1.7倍（aOR = 1.705，95% CI：1.466–1.982，p < 0.001）；高等教育女性是无教育女性的1.9倍（aOR = 1.879，95% CI：1.442–2.447，p < 0.001）。农业职业女性接受优质产前保健的几率显著更低（aOR = 0.826，95% CI：0.760–0.897，p < 0.001）。每日看电视的女性接受优质产前保健的几率是不看电视女性的1.3倍（aOR = 1.319，95% CI：1.179–1.475，p < 0.001）。服务相关因素是最强预测因子：8次及以上产前访视女性接受优质产前保健的几率是少于4次访视女性的1.5倍（aOR = 1.456，95% CI：1.230–1.724，p < 0.001）；7个月及以后登记产前保健的女性接受优质护理的几率较孕早期登记女性降低38%（aOR = 0.621，95% CI：0.542–0.712，p < 0.001）；与医生相比，由护士/助产士（aOR = 0.773）、其他卫生工作者（aOR = 0.619）或传统接生员/其他（aOR = 0.584）提供护理均与更低几率相关。农村女性接受优质产前保健的几率比城市女性低33%（aOR = 0.675，95% CI：0.593–0.768，p < 0.001）。国家层面差异显著：以南非为参照，莱索托女性接受优质产前保健的几率显著更高（aOR = 7.193，95% CI：5.432–9.525，p < 0.001），而刚果民主共和国（aOR = 0.457）和马拉维（aOR = 0.343）女性几率显著更低。
四、讨论与结论总结
研究讨论指出，女性赋能，特别是社会独立性和反对基于性别暴力的态度，在改善南部非洲优质产前保健方面发挥着关键作用。社会独立性较高的女性通常具有更好的教育背景、更晚的婚姻和生育年龄，这些因素有助于其更好地获取健康信息和利用卫生服务。反对暴力的态度反映了女性在家庭中的自主地位，有助于其主动寻求和坚持高质量产前保健。然而，决策制定领域的结果较为复杂，提示家庭决策权力对产前保健质量的影响可能受其他社会文化因素调节。
研究还强调，财富、教育、居住地（城乡）、职业类型、媒体暴露（尤其是电视）、产前保健访视次数、产前保健启动时间和提供者类型等社会经济和卫生服务因素，均与优质产前保健密切相关。持续存在的社会经济和地理不平等凸显了制定因地制宜策略的必要性。研究结论认为，将性别平等框架与加强产前保健服务提供相结合的政策，尤其是在农村和低绩效国家，对于实现孕产妇健康目标至关重要。
