《Neurology》：Pearls & Oy-sters: Diagnosis of Pediatric Tumefactive Multiple Sclerosis With MRI Biomarkers
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多发性硬化症（MS）是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，在儿童中的估计发病率为0.05–2.85/100,000。其中一种亚型——肿瘤样多发性硬化症（tumefactive MS）尤为罕见且诊断困难，尤其是在与肿瘤的鉴别方面。研究人员描述了一例16岁男性患儿的病例，
多发性硬化症（MS）是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，在儿童中的估计发病率为0.05–2.85/100,000。其中一种亚型——肿瘤样多发性硬化症（tumefactive MS）尤为罕见且诊断困难，尤其是在与肿瘤的鉴别方面。研究人员描述了一例16岁男性患儿的病例，其表现为亚急性起病的头痛、认知障碍、头晕、视物模糊、右上肢无力、麻木及步态困难。脑部MRI显示左侧额叶存在一个多分叶状、强化、T2高信号的弥散受限区域，广泛的左侧脑室周围病灶，以及多灶性T2/液体衰减反转恢复（FLAIR）高信号病灶。患者经静脉注射类固醇及1个月口服类固醇逐渐减量治疗后临床症状改善，但在减量治疗完成2周后，再次出现头痛和认知功能下降。复查脑部MRI（3T）采用包含3D T2*梯度回波序列的MS方案，显示病灶呈现中枢静脉征（CVS）及左侧额叶大病灶内的顺磁性边缘样区域，后者表现为正相位位移并伴有对比增强。基于典型症状、脑室周围及皮层旁区域多发强化和非强化病灶，以及6个CVS阳性病灶，该患者符合2024年McDonald标准，诊断为MS。患者接受静脉注射类固醇继以口服类固醇治疗，随后开始使用ocrelizumab。本病例表明识别CVS至关重要，因为早期准确诊断能够使患者及时接受治疗，避免不必要的干预。
一、研究背景与目的
多发性硬化症（multiple sclerosis, MS）是一种中枢神经系统的脱髓鞘疾病，在儿童中的估计发病率为0.05–2.85/100,000。其中一种亚型——肿瘤样多发性硬化症（tumefactive MS）尤为罕见，其影像学表现常与颅内肿瘤相似，导致诊断极为困难，尤其在儿童群体中。肿瘤样MS常被误诊为脑肿瘤，可能造成不必要的侵入性检查（如脑活检）或延误疾病修饰治疗（disease-modifying therapy, DMT）的启动。当前临床实践中，对于非典型脱髓鞘病变与肿瘤、其他炎症性疾病（如髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病[MOGAD]、视神经脊髓炎谱系疾病[NMOSD]）以及血管炎等的鉴别仍存在重大挑战。因此，识别具有高特异性的影像学生物标志物对于提高诊断准确性、避免不必要的侵入性操作并实现早期治疗至关重要。
二、研究内容与结论
研究人员报告了一例16岁男性患儿，表现为亚急性起病的头痛、认知困难、头晕、视物模糊、右上肢无力、麻木及步态障碍。该患儿最初被诊断为急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM），经激素治疗后症状改善，但在激素减量完成后2周出现症状复发。复查3T MRI采用MS专用方案，包括T2*和磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging, SWI），发现至少6个中枢静脉征（central vein sign, CVS）阳性病灶及2个顺磁性边缘病灶样区域。结合典型临床症状、脑室周围和皮层旁区域多发强化及非强化病灶，以及6个CVS阳性病灶，患者符合2024年McDonald标准，最终确诊为肿瘤样MS，并成功避免了脑活检。患者接受静脉甲泼尼龙治疗后启动ocrelizumab治疗，随访13个月无复发。该研究强调，在肿瘤样脱髓鞘病变患者中，识别CVS和顺磁性边缘病灶（paramagnetic rim lesion, PRL）对于MS的准确诊断至关重要，可避免不必要的侵入性操作并实现及时治疗。
三、关键技术与方法
本研究为单病例报告。研究人员对患者进行了多次脑部MRI检查，包括常规序列和MS专用方案。关键的技术方法包括：3T MRI扫描，采用包含3D T2*梯度回波序列的MS方案，以及SWI序列，用于检测CVS和PRL样病灶；腰椎穿刺进行脑脊液（CSF）分析，包括细胞计数、蛋白、葡萄糖、IgG指数及寡克隆带（oligoclonal bands, OCBs）检测；血清学检测包括髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG）IgG1抗体（Mayo实验室，间隔6周两次采样）、水通道蛋白4（aquaporin 4, AQP4）抗体、EB病毒抗体等；此外还包括磁共振血管成像（MR angiography）及血管壁成像、光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）和视觉诱发电位（visual evoked potentials, VEP）检查。诊断依据2024年McDonald标准及"Select 6"规则（6个及以上CVS阳性病灶对MS诊断的特异度较高，阳性预测值为0.95）。
四、研究结果
病例报告： 患者为16岁男孩，有注意力缺陷障碍、学习障碍和抽动障碍病史，表现为4个月头痛、认知困难、头晕和视物模糊病史，随后出现2个月右上肢无力、麻木和步态障碍。初次脑MRI显示左侧额叶2个部分环形强化T2高信号病灶、广泛脑室周围病灶及多个小多灶性强化病灶。腰椎穿刺显示细胞计数、葡萄糖、蛋白、IgG指数正常，OCBs阴性。初次诊断为ADEM，予静脉甲泼尼龙治疗后口服激素出院。1个月后因症状复发就诊。复查MRI显示左侧额叶半卵圆中心和左侧脑室周围区域多分叶状不规则弥散受限区域伴斑片状强化，周围T2/FLAIR高信号，右侧额叶和脑室周围区域有较小非强化T2/FLAIR高信号病灶。全脊柱MRI正常，胸腹盆CT未见恶性肿瘤征象。鉴别诊断扩展至MOGAD、肿瘤样MS、恶性肿瘤或血管炎。因激素治疗后临床改善且脑MRI稳定，仍不能排除单相脱髓鞘过程，予1个月激素减量治疗并密切门诊随访。
MRI生物标志物提示MS： 激素减量完成后，患者出现找词困难和步态不稳加重。因停用激素后临床恶化高度提示潜在恶性肿瘤（如中枢神经系统淋巴瘤），考虑脑活检。复查3T MRI采用MS方案，包括T2*和SWI序列，发现至少6个CVS病灶和2个左侧额叶大病灶内PRL样区域，提示肿瘤样MS。腰椎穿刺显示开放压19 mm Hg，有核细胞<5，红细胞105，蛋白49，葡萄糖64（血清95）。CSF和血清中OCB和κ游离轻链均阴性，IgG指数正常。CSF细胞学检查未见恶性肿瘤细胞。血清MOG IgG1（Mayo）在间隔6周的2次样本中均阴性。进一步检查包括血清AQP4抗体（Mayo）、MR血管成像及血管壁成像、OCT和VEP均未见异常。最终因基于MS方案MRI发现CVS对肿瘤样MS诊断具有高置信度而未行脑活检。患者接受5克静脉甲泼尼龙治疗，随后口服减量并启动ocrelizumab治疗。自启动ocrelizumab以来13个月无复发。
讨论： 本例患者虽最初被诊断为ADEM，但缺乏ADEM典型的脑病表现、病灶形态或前驱感染史。激素治疗后的临床改善支持脱髓鞘过程，但肿瘤性病变也可因瘤周炎症减轻而对激素产生短暂反应。在CSF检查正常的情况下，无法区分中枢神经系统炎症性疾病与恶性肿瘤。MS特异性影像学发现避免了脑活检。儿童非典型炎症性脱髓鞘疾病的鉴别诊断包括MOGAD、特发性ADEM、NMOSD和肿瘤样MS（包括Baló同心性硬化[BCS]、Schilder病和Marburg型MS）。鉴于患者年龄、无脑病表现、MOGAD和NMO血清学阴性，以及共存典型MS病灶且CVS阳性，诊断为肿瘤样MS。近期研究表明CVS在MOGAD中的发生率低于MS，PRL对MS具有高度特异性。一项研究显示，41%或以上CVS阳性病灶或任何PRL可有效区分儿童起病MS与MOGAD。一项纳入65例儿童MOGAD患者的纵向回顾性多中心研究显示，少于10%的患者有6个或以上CVS阳性病灶，且无患者有PRL。本例患者有6个CVS阳性病灶且MOG抗体阴性，因此高置信度诊断为肿瘤样MS。
五、结论
在肿瘤样脱髓鞘病变患者中，存在额外典型MS病灶提示肿瘤样MS的可能。这些病灶可能表现出CVS和/或PRL，这增加了MS诊断相对于MOGAD或肿瘤的特异性。肿瘤样MS在儿童中常被误诊为脑肿瘤。识别CVS和PRL至关重要，因为早期准确诊断MS能够及时启动疾病修饰治疗，避免不必要的干预（如脑活检）。本例患者符合2024年McDonald标准，基于临床/传统MRI特征即可诊断，但由于肿瘤样病灶的诊断不确定性，研究人员应用了CVS阳性的"Select 6"规则，使MS诊断具有更高置信度。本病例展示了将先进MRI生物标志物纳入临床实践，特别是在儿童人群中，能够增强诊断信心，促进及时启动适当治疗，并最大限度降低与侵入性诊断操作相关的患者风险。
