《Frontiers in Oncology》：CD163-positive macrophage enrichment is associated with mismatch repair deficiency and adverse pathologic features in early-stage endometrioid endometrial carcinoma: a retrospective cohort study
编辑推荐：
背景： 错配修复缺陷（mismatch repair deficiency, dMMR）定义了子宫内膜样癌（endometrioid endometrial carcinoma, EEC）中一个免疫学上独特的亚组，但其与早期疾病中CD163阳性巨噬细胞浸润的关
背景： 错配修复缺陷（mismatch repair deficiency, dMMR）定义了子宫内膜样癌（endometrioid endometrial carcinoma, EEC）中一个免疫学上独特的亚组，但其与早期疾病中CD163阳性巨噬细胞浸润的关系仍未得到充分阐明。研究人员评估了MMR状态与定量CD163阳性肿瘤相关巨噬细胞（tumor-associated macrophage, TAM）浸润之间的关联，并进行了次要的临床病理学及探索性无病生存期（disease-free survival, DFS）分析。
方法： 这项单中心回顾性队列研究纳入了接受手术治疗的FIGO 2009 I–II期子宫内膜样癌患者，且具有可用的福尔马林固定石蜡包埋（formalin-fixed paraffin-embedded, FFPE）肿瘤组织。通过MLH1、PMS2、MSH2、MSH6和CD163的免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）检测确定MMR状态并量化巨噬细胞密度。CD163阳性TAM密度作为主要指标进行定量分析，并保留队列中位数低/高分组用于次要表型分析。中位数回归评估了MMR状态与连续CD163阳性TAM密度之间的关联，而逻辑回归用于次要二元TAM分析和复合不良病理终点。探索性DFS分析包括单标记物和联合Cox模型、正式的MMR与TAM交互作用检验，以及含与不含连续CD163阳性TAM密度的模型比较。
结果： 在评估的254例患者中，236例被纳入。172例肿瘤（72.9%）保留MMR蛋白表达，而64例（27.1%）被归类为dMMR。dMMR肿瘤的CD163阳性TAM密度高于pMMR肿瘤（中位数，76 vs 47个细胞/高倍镜视野（high-power field, HPF）；P<0.001），且dMMR肿瘤中高TAM浸润更为常见（44/64，68.8% vs 71/172，41.3%；P<0.001）。在调整年龄、FIGO分期、肿瘤分级、肿瘤大小和深肌层浸润后，dMMR仍与高巨噬细胞浸润相关（调整后比值比（adjusted odds ratio, aOR），2.27；95%置信区间（confidence interval, CI），1.19–4.18；P = 0.008）。高巨噬细胞浸润与3级组织学类型、深肌层浸润、淋巴血管间隙浸润（lymphovascular space invasion, LVSI）及复合不良病理特征相关；与复合终点的关联在调整后仍持续存在（aOR，1.78；95% CI，1.01–3.14；P = 0.047）。随访期间发生26例DFS事件。在探索性Cox分析中，dMMR与DFS相关（调整后风险比（adjusted hazard ratio, aHR），2.76；95% CI，1.25–6.10；P = 0.012），而连续CD163阳性TAM密度则无显著相关性（每10个细胞/HPF的aHR，1.04；95% CI，0.97–1.12；P = 0.281），且加入CD163阳性TAM密度并未显著改善超越MMR状态的模型拟合度（似然比P = 0.279）。dMMR/高TAM表型在传统模型中保留了与DFS的探索性关联（aHR，2.21；95% CI，1.02–4.81；P = 0.044），但在额外调整辅助治疗后该关联减弱（HR，2.04；95% CI，0.93–4.52；P = 0.075）。
结论： 免疫组化定义的dMMR与CD163阳性巨噬细胞浸润增加相关，且较高的TAM浸润与不良病理特征相关。DFS研究结果属于探索性分析，未确立CD163阳性TAM浸润超越MMR状态的增量预后价值；需要更大规模的外部验证队列来评估其预后相关性。
论文解读
一、研究背景与意义
子宫内膜样癌是子宫内膜癌最常见的组织学类型，多数患者在早期即获诊断，手术后的总体预后较好。然而，在常规临床实践中，早期疾病的术后风险评估仍主要依赖传统病理学变量，包括FIGO分期、肿瘤分级、肌层浸润深度和淋巴血管间隙浸润（LVSI）。这些变量虽不可或缺，却无法完全解释为何部分看似局限性疾病患者会出现不良病理特征或术后复发。
错配修复缺陷（dMMR）已成为子宫内膜癌中最具临床相关性的分子特征之一。通过免疫组化（IHC）检测MLH1、PMS2、MSH2和MSH6四种蛋白在常规病理流程中切实可行，并日益用于支持分子分型、林奇综合征筛查和治疗决策。dMMR肿瘤因与微卫星不稳定（MSI）和新抗原负荷增加相关而被视为具有免疫原性，但dMMR在早期子宫内膜样癌中的临床病理意义尚未完全明确。部分dMMR肿瘤表现出免疫激活和良好的生物学特征，而另一些则呈现更高分级、更深浸润或较差预后，提示仅凭MMR状态可能不足以充分表征早期肿瘤的免疫微环境或风险特征。
肿瘤微环境中的肿瘤相关巨噬细胞（TAM）可参与基质重塑、免疫抑制、血管生成和肿瘤侵袭。CD163被广泛用作巨噬细胞群体的免疫组化标记物。尽管CD163阳性巨噬细胞浸润已在多种恶性肿瘤中与不良特征相关联，但其在早期子宫内膜样癌中的作用，尤其是与MMR状态联合评估时，仍缺乏充分研究。既往证据多聚焦于淋巴细胞浸润、PD-L1表达或更广泛的分子亚型，而较少有临床病理学研究探讨手术治疗的早期疾病中MMR状态与CD163阳性巨噬细胞浸润之间的关系。
实际挑战在于，多重免疫荧光、空间转录组学或测序-based免疫反卷积等先进免疫分析方法在许多医院病理科并不常规可用。相比之下，MMR和CD163免疫组化可在存档手术标本上进行，并可在常规组织病理学框架内判读。本研究利用两种标记物在存档FFPE材料上的可用性，在常规临床病理框架内评估其关系。研究主要评估IHC定义的MMR状态与定量CD163阳性巨噬细胞浸润之间的关联，次要分析考察CD163阳性巨噬细胞浸润与不良病理特征的关联，并探索性评估MMR状态、TAM浸润及联合MMR–TAM表型对预后的贡献。
二、主要技术方法
本研究为单中心回顾性临床病理队列研究，纳入2020年1月至2025年1月期间接受手术治疗的FIGO 2009 I–II期子宫内膜样癌患者。研究人员从赣州市妇幼保健院病理档案和电子病历系统中筛选患者，最终纳入236例。所有患者均接受全子宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术。免疫组化染色在自动化平台（BenchMark ULTRA，Ventana Medical Systems/Roche Diagnostics）上进行，MMR panel包括MLH1（克隆M1）、PMS2（克隆A16-4）、MSH2（克隆G219-1129）和MSH6（克隆SP93），CD163染色使用小鼠单克隆抗CD163抗体（克隆MRQ-26；Cell Marque/Roche Diagnostics）。CD163阳性TAM密度采用预定义的基于热点区域的计数方法，由两名对MMR状态、临床病理变量和生存结局设盲的病理学家独立在400倍放大下于五个非重叠高倍镜视野（HPF）中手动计数，取均值作为病例水平密度。统计方法包括中位数回归、逻辑回归、Kaplan–Meier分析、Cox比例风险模型、似然比检验和交互作用分析。
三、研究结果
3.1 队列特征与免疫病理分类
在254例评估患者中，18例因不符合组织学类型、接受新辅助治疗、石蜡组织不足、关键临床病理数据缺失或随访信息不完整而被排除，最终236例纳入分析。中位年龄57岁，151例（64.0%）为绝经后。多数肿瘤为FIGO I期（130例IA期，62例IB期），44例（18.6%）为II期。3级组织学55例（23.3%），深肌层浸润94例（39.8%），LVSI 41例（17.4%），复合不良病理特征89例（37.7%）。172例（72.9%）保留MMR蛋白表达（pMMR），64例（27.1%）为dMMR。最常见的缺失模式为MLH1/PMS2联合缺失（44/64，68.8%），其次为MSH2/MSH6联合缺失（9/64，14.1%）、孤立MSH6缺失（7/64，10.9%）和孤立PMS2缺失（4/64，6.3%）。CD163阳性TAM密度中位数为55个细胞/HPF，115例（48.7%）被归类为高TAM浸润。四种表型分别为pMMR/低TAM（n=101）、pMMR/高TAM（n=71）、dMMR/低TAM（n=20）和dMMR/高TAM（n=44）。
3.2 MMR缺陷与CD163阳性TAM浸润增加相关
主要定量分析显示，dMMR肿瘤的CD163阳性TAM密度显著高于pMMR肿瘤（中位数76 vs 47个细胞/HPF；P<0.001）。调整年龄、FIGO分期、肿瘤分级、肿瘤大小和深肌层浸润后，dMMR仍与较高的连续CD163阳性TAM密度相关，调整后中位数差异为22个细胞/HPF（95% CI，10–34；P<0.001）。次要中位数-based分析中，dMMR肿瘤中高TAM浸润占68.8%（44/64），pMMR肿瘤中占41.3%（71/172；P<0.001）。逻辑回归分析显示，dMMR状态与高CD163阳性TAM浸润在未调整模型中相关（OR，3.13；95% CI，1.70–5.76；P<0.001），调整后仍显著（aOR，2.27；95% CI，1.19–4.18；P=0.008）。
3.3 CD163阳性TAM浸润与不良病理特征相关
高TAM浸润肿瘤中3级组织学（30.4% vs 16.5%；P=0.012）、深肌层浸润≥50%（50.4% vs 29.8%；P=0.001）和LVSI阳性（24.3% vs 10.7%；P=0.006）的频率均显著高于低TAM浸润肿瘤。复合不良病理特征在高TAM组为48.7%（56/115），低TAM组为27.3%（33/121；P=0.001）。在多变量逻辑回归模型中，高TAM浸润在调整MMR状态、FIGO分期、肿瘤大小、年龄和绝经状态后仍与复合终点相关（aOR，1.78；95% CI，1.01–3.14；P=0.047）。CD163阳性TAM密度在ESGO–ESTRO–ESP风险分组中也呈梯度分布：低危组中位46个细胞/HPF、中危组55个细胞/HPF、高中危组63个细胞/HPF（全局P=0.016）。
3.4 联合MMR–TAM表型的不良病理特征差异
四种免疫病理表型的不良病理特征分布呈异质性且非单调模式。pMMR/低TAM组各不良特征的绝对频率最低，而dMMR/高TAM组3级组织学（38.6%）、深肌层浸润（59.1%）、LVSI（27.3%）和复合不良病理特征（47.7%）的频率均较高。全局四组比较P值分别为：3级组织学P=0.026、深肌层浸润P=0.003、LVSI P=0.024、复合终点P=0.007。研究人员明确指出这些全局比较为描述性和探索性分析，不推断特定两两差异或单调排序。
3.5 探索性无病生存期分析
随访期间共记录26例DFS事件：dMMR组14例（n=64），pMMR组12例（n=172）。单标记物Cox分析中，dMMR与DFS相关（调整后HR，2.76；95% CI，1.25–6.10；P=0.012），而高vs低TAM浸润（aHR，1.55；95% CI，0.68–3.53；P=0.297）和连续CD163阳性TAM密度（每10个细胞/HPF的aHR，1.04；95% CI，0.97–1.12；P=0.281）均无显著关联。联合模型中，dMMR仍与DFS相关（aHR，2.65；95% CI，1.20–5.86；P=0.016），而连续TAM密度不显著（P=0.279），加入TAM密度未显著改善模型拟合（似然比P=0.279）。dMMR/高TAM表型组11/44例发生DFS事件，其余表型组15/192例，3年DFS分别为78.4%和92.3%（log-rank P=0.018）。传统Cox模型中该表型的aHR为2.21（95% CI，1.02–4.81；P=0.044），但额外调整辅助治疗后减弱（HR，2.04；95% CI，0.93–4.52；P=0.075）。正式交互作用检验未支持MMR状态与高TAM浸润之间的效应修饰（复合终点交互OR，0.60；95% CI，0.17–2.15；P=0.437；DFS交互HR，1.18；95% CI，0.34–4.10；P=0.793）。
四、讨论总结与研究结论
讨论部分指出，本研究最稳健的发现是IHC定义的dMMR与CD163阳性巨噬细胞浸润增加之间的关联，该关联在调整临床病理变量后仍持续存在，但观察性设计及部分病理变量在肿瘤演化中的作用排除了因果解释。高TAM浸润与3级组织学、深肌层浸润和LVSI等常规术后风险因素相关，支持TAM浸润与不良病理特征频率增加之间的关联，但未确定方向性。联合MMR–TAM分类主要作为描述性框架，非单调分布和不显著的交互检验不支持将其解读为生物学协同或分级风险层级。DFS分析受限于仅26例事件，MMR状态与DFS的关联强于TAM浸润，dMMR/高TAM表型的关联在调整辅助治疗后减弱，未确立TAM浸润超越MMR状态的增量预后价值。
研究结论为：在早期子宫内膜样癌中，IHC定义的MMR缺陷与CD163阳性TAM浸润的定量和分类性增加相关，较高的TAM浸润与更高的不良病理特征频率相关。DFS分析属于探索性研究，MMR状态与DFS的关联强于TAM浸润，正式交互检验和模型比较均未显示TAM浸润超越MMR状态的明确增量预后信息。这些发现支持进一步研究MMR状态与CD163阳性巨噬细胞浸润之间的关系，需要更大规模的外部验证队列来确定这些观察是否具有独立的预后相关性。
