《Frontiers in Psychology》：The mediating roles of self-efficacy and professional identity in the association between internship environment and voice behavior among nursing interns: a multicenter cross-sectional study
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目的：检验护理实习生（nursing interns）实习环境（internship environment）与建言行为（voice behavior）之间的关联，并探讨涉及自我效能（self-efficacy）与专业身份（professional ident
目的：检验护理实习生（nursing interns）实习环境（internship environment）与建言行为（voice behavior）之间的关联，并探讨涉及自我效能（self-efficacy）与专业身份（professional identity）的统计间接效应。设计：多中心横断面研究（multicenter cross-sectional study）。方法：2026年1月至2月，来自中国湖南省医院的498名护理实习生完成了关于实习环境、自我效能、专业身份和建言行为的问卷。研究人员进行了描述性统计、Pearson相关分析（Pearson correlation analysis）和回归分析（regression analysis）。研究人员使用PROCESS模型6（PROCESS Model 6）并结合5,000次自助抽样（bootstrap samples），估计涉及自我效能和专业身份的个体间接效应和联合间接效应。结果：实习环境与建言行为（r = 0.553，p < 0.001）、自我效能（r = 0.498，p < 0.001）和专业身份（r = 0.538，p < 0.001）呈正相关。在调整人口学和实习相关特征后，涉及自我效能和专业身份的个体间接效应以及涉及二者的联合间接效应的95%自助置信区间（95% bootstrap confidence intervals，CI）在总体建言行为（overall voice behavior）、促进性建言（promotive voice）或抑制性建言（prohibitive voice）中均不包含零。估计总间接效应与估计总效应的描述性比值分别为：总体建言行为55.98%、促进性建言49.47%、抑制性建言62.48%。结论：更支持性的实习环境与护理实习生更高水平的总体、促进性和抑制性建言行为相关。在这些关联中也观察到涉及自我效能和专业身份的显著间接效应。临床教育者应考虑培养心理安全和支持性的实习环境，使护理实习生感到能够表达建议和患者安全关切。
研究背景与问题：全球护理短缺是突出问题，护理实习生是护理队伍的重要储备力量。实习期间，护生进入真实临床环境并在督导下参与患者照护，有效沟通和表达建议的意愿对其临床参与至关重要。然而，护士常犹豫表达想法，有限临床经验、层级化工作结构和对负面评价的恐惧可能抑制其发声。建言行为（voice behavior）指自愿表达建议、想法或关切以改善组织功能的行为，属于主动性行为。Liang等将建言行为分为促进性建言（promotive voice）和抑制性建言（prohibitive voice）：前者提出新想法和改进，后者指出风险、错误或有害实践。护理学生在临床实践中常注意到患者安全问题，但并不总是报告，沉默可能增加安全风险并限制组织改进。社会认知理论（Social Cognitive Theory，SCT）认为行为受环境条件、个人认知因素和行为之间交互影响。实习环境可能通过塑造感知能力和专业自我调节影响建言。支持性督导、建设性反馈、成功临床经验和角色示范可提供自我效能来源；观察学习和专业社会化有助于内化护理价值和责任，增强专业身份（professional identity）。自我效能代表相信自己能够有效发声，专业身份提供为什么应为患者安全和质量改进发声。既有证据显示，支持性临床学习环境可能通过自我效能增强专业身份，专业身份也与护理实习生患者安全态度相关；但先前研究未考察建言行为作为结果，也未解释自我效能和专业身份的作用。因此，本研究旨在检验实习环境与护理实习生建言行为的关系，并基于SCT检验自我效能和专业身份的个体及联合间接效应，提出H1至H4假设。
研究人员开展了多中心横断面研究，最终纳入498名护理实习生。研究得出，更支持性的实习环境与更高水平的总体、促进性和抑制性建言行为相关；涉及自我效能和专业身份的个体及联合间接效应显著。其意义在于，临床教育者应重视心理安全和支持性实习环境，使护理实习生能够表达建议和患者安全关切，并通过建设性反馈、专业角色示范和清晰表达渠道支持其信心与专业发展。
关键技术与方法：本研究为多中心横断面研究（multicenter cross-sectional study），遵循STROBE（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology）指南。样本队列来源为中国湖南省3所三级教学医院，2026年1月至2月以便利抽样邀请符合条件护理实习生，发放520份问卷，最终498份有效。工具包括一般信息问卷、一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）、护理学生专业认同问卷、临床实践环境量表（Clinical Practice Environment Scale）和建言行为量表（Voice Behavior Scale）。统计方法包括描述性统计、Harman单因素检验（Harman's single-factor test）、方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）、Pearson相关分析（Pearson correlation analysis）、回归分析，以及PROCESS模型6（PROCESS Model 6）结合5,000次自助抽样（bootstrap）估计个体和联合间接效应及95%置信区间（confidence interval，CI）。样本量用G*Power 3.1.9.7估算。
研究结果：3.1 样本特征。共发放520份问卷，排除不完整回答后，498份有效问卷纳入最终分析，有效应答率为95.8%。参与者平均年龄为21.09岁（SD=1.38），女性占85.1%，超过一半报告中等水平感知实习压力（56.8%）。人口学与专业特征包括教育程度、户籍、独生状态、实习时长、学生干部经历等。通过描述性统计得出上述样本特征。3.2 Pearson相关分析。主要连续变量近似正态分布，偏度范围为?0.582至?0.007，超额峰度范围为?0.193至0.693。实习环境与建言行为呈正相关（r = 0.553，p < 0.001），与自我效能呈正相关（r = 0.498，p < 0.001），与专业身份呈正相关（r = 0.538，p < 0.001）。自我效能与专业身份呈正相关（r = 0.732，p < 0.001），与建言行为呈正相关（r = 0.639，p < 0.001）。专业身份与建言行为呈正相关（r = 0.678，p < 0.001）。通过Pearson相关分析得出各变量间正相关关系。3.3 中介分析。Harman单因素检验显示第一因子解释31.72%总方差，低于40%阈值；调整后回归模型VIF为1.037至2.479，无严重多重共线性。研究人员使用PROCESS模型6估计实习环境与建言行为关联中自我效能和专业身份的个体及联合间接效应，并调整性别、年龄、教育、居住地、独生状态、实习时长、学生干部经历和实习压力。对于总体建言行为，实习环境总效应显著［B = 0.228，95% CI（0.199，0.257）］，纳入自我效能、专业身份和协变量后直接效应仍显著［B = 0.100，95% CI（0.071，0.130）］；自我效能间接效应［B = 0.050，95% bootstrap CI（0.027，0.071）］、专业身份间接效应［B = 0.036，95% bootstrap CI（0.023，0.051）］及二者联合间接效应［B = 0.042，95% bootstrap CI（0.027，0.058）］的95%自助置信区间均不含零；总间接效应与总效应描述性比值为55.98%。对于促进性建言，自我效能间接效应［B = 0.019，95% bootstrap CI（0.006，0.032）］、专业身份间接效应［B = 0.017，95% bootstrap CI（0.010，0.026）］、联合间接效应［B = 0.020，95% bootstrap CI（0.011，0.030）］均显著；直接效应［B = 0.057，95% CI（0.040，0.075）］、总间接效应［B = 0.056，95% CI（0.041，0.071）］和总效应［B = 0.114，95% CI（0.098，0.130）］显著，比值为49.47%。对于抑制性建言，自我效能间接效应［B = 0.031，95% bootstrap CI（0.020，0.042）］、专业身份间接效应［B = 0.019，95% bootstrap CI（0.012，0.026）］、联合间接效应［B = 0.022，95% bootstrap CI（0.014，0.030）］均显著；直接效应［B = 0.043，95% CI（0.027，0.058）］、总间接效应［B = 0.071，95% CI（0.058，0.084）］和总效应［B = 0.114，95% CI（0.098，0.130）］显著，比值为62.48%。通过中介分析得出，自我效能和专业身份在实习环境与总体、促进性、抑制性建言行为关联中具有显著个体和联合间接效应。
讨论部分总结：本研究发现，更支持性的实习环境与护理实习生更高水平的总体、促进性和抑制性建言行为相关。涉及自我效能和专业身份的显著间接效应，无论是单独还是联合，均提示建言行为不仅与临床学习环境有关，也与实习生对自身能力的信心和对护理专业的认同有关，这符合SCT强调环境因素、个人因素和行为之间相互关系的观点。护理实习生发声尤其具有挑战性，因为层级化临床环境、权威梯度和对负面评价的恐惧可能抑制其质疑既定实践或提出患者安全关切；当其感知学习环境支持且包容时，可能感到更心理安全，从而更愿意表达建议或关切。自我效能可能解释实习环境与建言行为之间的关联：支持性督导、建设性反馈和成功临床经验可能与识别问题、形成建议及与资深人员沟通的信心相关，这与更高自我效能与更多主动行为相关的既有证据一致。专业身份可能以不同但互补的方式与建言行为相关：专业认同较强的人往往表现出更高职业承诺和参与，护理实习生若强烈认同护理专业，可能对患者安全和质量改进有更强责任感，从而激励其表达想法或关切；专业身份提供动机和伦理基础，补充自我效能所反映的感知能力。联合间接效应可能反映感知能力与专业责任对建言行为的互补相关性；抑制性建言的间接效应描述性大于促进性建言，因为抑制性建言涉及识别风险、错误或有害实践，在层级化临床环境中可能被认为人际挑战更大，需要更强心理资源。实践方面，临床教育者和督导应考虑建立清晰报告关切渠道、建设性回应实习生建议、提供定期反馈和导师制；自信沟通和患者安全培训可增强实习生提出关切的信心，临床导师和专业角色示范可支持专业身份发展。局限包括：横断面数据不能建立时间顺序或因果关系；尽管匿名调查并开展Harman单因素检验，共同方法偏差不能完全排除；未测量心理安全、督导支持和组织氛围等潜在相关因素；未来纵向研究可在更多样临床环境和人群中检验这些因素。结论部分翻译：本研究发现，实习环境与护理实习生的建言行为（包括促进性建言和抑制性建言）呈正相关。还观察到涉及自我效能和专业身份的显著个体间接效应和联合间接效应。临床教育者可考虑提供建设性反馈和专业角色榜样，以支持实习生的信心和专业发展。还应建立清晰且心理安全的渠道，用于表达建议和患者安全关切。
