《Vaccine》：Measles, mumps and rubella (MMR) vaccination under-recording in primary care in England: a two-stage cluster survey to inform vaccine optimisation
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麻疹是一种高度传染性的空气传播疾病。实现世界卫生组织（WHO）95%的麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）疫苗接种目标对于消除麻疹的地方性传播至关重要。然而，自2013-14年度以来，英国所有儿童疫苗接种计划的覆盖率持续下降，且疫苗接种率的不平等现象日益加剧。MMR接
麻疹是一种高度传染性的空气传播疾病。实现世界卫生组织（WHO）95%的麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）疫苗接种目标对于消除麻疹的地方性传播至关重要。然而，自2013-14年度以来，英国所有儿童疫苗接种计划的覆盖率持续下降，且疫苗接种率的不平等现象日益加剧。MMR接种率的下降尤其令人担忧，因为麻疹具有高度传染性。在2016年WHO首次确认英国消除麻疹后，英国于2018年失去了麻疹消除地位，随后于2021年重新获得，但基于2024年提交的数据，WHO确认地方性麻疹传播已重新建立。2024年，英国卫生安全局（UKHSA）宣布发生国家标准事件，当年共有2911例实验室确诊麻疹病例。在英格兰，基层医疗服务提供者使用标准化编码系统记录疫苗接种等健康事件，从而提供及时的疫苗覆盖率估算。高质量数据是监测公共卫生计划、预测疫情暴发和评估干预措施效果的基本要求。不准确的数据可能导致补种活动和干预措施无法有效针对目标人群，造成资源配置效率低下。已有研究发现，英格兰的COVER数据（以儿童健康信息系统（CHIS）数据为基础）低估了真实的疫苗接种程度。疫苗接种覆盖率的低估可能源于基层医疗记录中的漏记录、患者更换全科医生诊所时记录迁移过程中的数据丢失，或数据以不可提取的格式存储。这项研究的目的在于估算英格兰1-29岁患者数字化基层医疗记录中MMR疫苗接种漏记录的程度，为有针对性的疫苗优化活动提供依据。由于本研究数据收集于2019年，此后英格兰经历了多项社会、政策和数据系统变革，研究人员在讨论中结合这些变化对研究发现进行了阐释，并强调了其对当前政策和实践的启示。
论文解读
一、研究背景与目的
麻疹是一种高度传染性的空气传播疾病，实现世界卫生组织（WHO）提出的95%麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）疫苗接种覆盖率目标，是消除麻疹地方性传播的关键条件。然而，英国自2013-14年度以来，所有儿童疫苗接种计划的覆盖率持续下降，接种不平等现象日益加剧。英国曾于2016年首次获得WHO确认的麻疹消除地位，但2018年即告丧失——当年英格兰麻疹病例从2017年的265例激增至968例，增幅近四倍。2021年，得益于COVID-19疫情期间全球麻疹传播的显著减少，英国重新获得消除地位。然而，基于2024年提交的数据，WHO确认地方性麻疹传播已重新建立，英国卫生安全局（UKHSA）于2024年宣布国家标准事件，当年共有2911例实验室确诊麻疹病例。
在英格兰，基层医疗服务提供者使用标准化编码系统记录疫苗接种等健康事件，以提供及时的疫苗覆盖率估算。然而，已有研究发现，以儿童健康信息系统（CHIS）数据为基础的COVER数据低估了真实的疫苗接种程度。疫苗接种覆盖率的低估可能源于基层医疗记录中的漏记录、患者更换全科医生诊所时记录迁移过程中的数据丢失，或数据以不可提取的格式存储。这一问题对新注册患者和非英国出生患者尤为突出——这些患者的疫苗接种记录可能是纸质形式或以非英语语言书写，给准确、可提取的疫苗接种史的记录带来障碍。估算这些事件的发生频率及可提取数据中漏记录的程度，是改进国家疫苗接种覆盖率估算和制定有效政策决策的第一步。本研究旨在估算英格兰1-29岁患者数字化基层医疗记录中MMR疫苗接种漏记录的程度，为有针对性的疫苗优化活动提供依据。
二、研究设计与主要技术方法
研究人员开展了一项基于WHO推荐方法的两阶段分层整群调查评估。研究数据按地区分为伦敦和英格兰其他地区两个分层，原因在于两地人口学特征和疫苗接种覆盖率存在差异——伦敦人口更加多元且流动性高，不平等程度更高，疫苗接种覆盖率持续低于英格兰其他地区。第一阶段，参与的全科医生诊所从电子病历中提取1-29岁所有患者的年龄、出生国家和MMR疫苗记录剂量数据。第二阶段，每家诊所在每个年龄组中随机选择5名电子记录中未确认完成适龄MMR疫苗接种的患者，共30名，由诊所工作人员人工检索电子和纸质记录，记录所有MMR剂量的存在情况和记录类型。样本量设定为估算无电子可提取完整MMR疫苗接种记录患者中完整MMR疫苗接种比例的95%置信区间在±5个百分点以内，经设计效应（DE）调整后，每个地区需要约706名患者和142家应答诊所，最终随机抽取每个地区288家诊所（允许50%应答率）。研究共纳入伦敦1246家诊所（379万患者）和英格兰其他地区5623家诊所（1720万患者）作为抽样框架。加权估算使用Stata统计软件的svy命令，纳入调查设计权重、有限总体校正等调整因素。
三、研究结果
应答率与排除情况。 576家被选诊所中有48%（279家）返回了可用数据收集工作表，其中伦敦121家（42%），英格兰其他地区158家（55%）。电子记录中共识别出137.9万名患者，其中8161名缺乏适龄完整MMR疫苗接种记录的患者被随机选入第二阶段。约四分之三的患者出生国家未知（英格兰其他地区77.0%，伦敦76.6%），鉴于缺失数据比例极高，未对出生国家进行进一步分析。
完整MMR疫苗接种记录的主要分析。 伦敦所有年龄组中，被确认接受完整MMR疫苗接种的患者比例均低于英格兰其他地区：10-16岁及以下各年龄组相差约8个百分点，17-24岁和25-29岁组相差23-26个百分点。电子可提取记录中完整MMR疫苗接种的比例在10-16岁及以下年龄组两地相似，但在较大年龄组中伦敦更低。仅通过第二阶段人工检索才发现完整MMR疫苗接种记录的比例在伦敦各年龄组均较低。总记录疫苗接种率在5-9岁年龄组最高（伦敦83%，英格兰其他地区90%），17-24岁（54%和77%）和25-29岁（33%和59%）则大幅降低。电子漏记录估算范围为3%（1岁，伦敦）至38%（25-29岁，伦敦）。
疫苗接种程度估算：完整/至少一剂/不完整。 除25-29岁外，伦敦各适用年龄组不完整MMR疫苗接种比例均略高于英格兰其他地区。2-4岁和10-16岁年龄组中，伦敦至少接种一剂MMR的比例为89-93%，英格兰其他地区仅高3-5个百分点（94-96%）。伦敦的差距在较大年龄组更为显著：17-24岁为66%对83%，25-29岁为46%对76%。
“隐藏剂量”——不可提取MMR记录的程度和格式。 第二阶段人工检索在8161名患者中发现了2888剂已接种但未被自动化查询计数的疫苗，占可能总数11470的25%。加权后，这一信息使完整疫苗接种比例的估算大幅高于仅电子查询的结果。在发现的剂量中，最常见的记录格式是相关代码（Read/SNOMED CT），占51-71%（因年龄组而异），加上其他电子形式9-29%，编码/电子记录合计占68-85%。纸质副本记录的剂量很少（最大年龄组最多9%），扫描文档极少。第二阶段检索还确认了电子记录中3368剂单剂中的3118剂（95%）。
自由文本信息。 诊所工作人员为65%的第二阶段已给予剂量、25%未给予剂量和11%未填写勾选框的剂量添加了自由文本注释。在电子记录中未记录且第二阶段未发现的剂量中，最常见的主题是缺乏疫苗接种记录：42%报告“无疫苗接种记录”，4%“记录未转移”，2%“记录不可访问”。未接种注释也较常见：17%“拒绝接种”，9%“未就诊”。在第二阶段新发现的剂量中，337条注释（19%）指出麻疹、腮腺炎和风疹疫苗是分别接种的，这解释了为何这些剂量在电子提取中未被识别为MMR等效剂量。
麻疹、腮腺炎和风疹分别接种情况。 478条分别接种三种疫苗的注释来自53家诊所，不同诊所对此的解读不一致。在40家有多条分别接种注释的诊所中，34家一致将其记录为等效于MMR剂量，3家一致不认为等效，3家解读不一致。总体而言，478条报告三种疫苗分别接种的条目中，461条（96%）被解读为有效MMR疫苗接种。
四、讨论与结论
研究发现，MMR疫苗接种在基层医疗中未被一致编码，例如剂量编码方式无法被电子查询识别，且对三种疫苗分别接种的记录方法不一致。这导致国家覆盖率被低估，产生资源浪费（如不必要地联系被错误记录为未接种的人群）。疫苗接种数据收集和记录的不一致性以及全科医生和CHIS记录的后续不准确性，已反映在NHS疫苗接种战略中。UKHSA也指出，随着记录准确性随年龄下降，评估青少年和年轻成人队列覆盖率的挑战。然而，即使在考虑漏编码之后，免疫缺口仍然存在——MMR疫苗接种率下降是复杂且多因素的结果。研究建议通过改善服务可及性、改进数据系统、加强公众信息教育和沟通等措施来改善公平的MMR覆盖率。研究还建议开展进一步工作以理解基层医疗准确临床编码的障碍和促进因素，利用关键接触点（如新全科医生注册、儿童入学）检查疫苗接种状态并提供补种疫苗，确保疫苗接种记录随患者迁移（无论更换诊所还是从国外迁入），并持续解决疫苗接种障碍，特别是在免疫缺口持续存在的人群中。
研究结论： 研究人员识别出基层医疗记录中MMR疫苗接种编码不一致的问题，这可能导致了国家覆盖率长期被低估。然而，即使在考虑漏编码之后，免疫缺口仍然存在。在英国麻疹传播重新出现的背景下，需要进一步改进基层医疗的编码和信息系统的同时解决MMR疫苗接种的广泛障碍，以降低进一步麻疹暴发的风险。
