ROR1信号通路抑制联合布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂在慢性淋巴细胞白血病中的安全性、机制探索及del(17p)亚群疗效信号：zilovertamab联合ibrutinib的Ⅰb/Ⅱ期临床研究

《Leukemia》：Inhibition of ROR1 signaling with zilovertamab plus ibrutinib in chronic lymphocytic leukemia: safety, mechanistic insights, and an exploratory signal in del(17p) disease

　　

受体酪氨酸激酶样孤儿受体1（ROR1）在慢性淋巴细胞白血病（CLL）细胞上异常表达，并通过NF-κB、ERK1/2和mTORC1通路促进生存信号传导。Zilovertamab是一种靶向ROR1的人源化单克隆抗体。研究人员开展了一项多中心Ⅰb/Ⅱ期临床研究，评估zilovertamab联合ibrutinib（Z+I）在复发/难治性CLL中的疗效。Ⅰb/Ⅱa期（N=34）基于安全性、药代动力学和ROR1受体占有率确定了zilovertamab的推荐Ⅱ期剂量。在Ⅱb期，患者被随机分配接受zilovertamab联合ibrutinib（N=18）或ibrutinib单药治疗（N=10）；主要终点为符合iwCLL标准的完全缓解（CR），无进展生存期（PFS）和安全性为次要终点。Z+I耐受性良好，未出现剂量限制性毒性，安全性特征与BTK抑制剂一致。两随机组间的CR率、总缓解率和PFS相似。在10例del(17p)患者的亚组事后分析中，Z+I相较于历史BTK抑制剂治疗经验显示出更长的疾病控制时间；这一假设生成性观察结果需前瞻性研究加以证实。Zilovertamab实现了ROR1受体占有率，并减弱了CLL细胞中NF-κB、ERK1/2和mTORC1信号传导，支持在生物学高危CLL中进一步探索ROR1靶向策略。该研究已在ClinicalTrials.gov注册（NCT03088878）。

一、研究背景与科学问题

受体酪氨酸激酶样孤儿受体1（ROR1）是一种在胚胎发育中发挥关键作用的表面受体，出生后绝大多数正常组织中几乎不表达，但在多种恶性肿瘤中异常重新表达。在慢性淋巴细胞白血病（CLL）中，白血病B细胞高表达ROR1与诊断至首次治疗时间缩短、药物耐药性增加以及化疗和化学免疫治疗时代的总生存期降低相关。功能研究表明，Wnt5a依赖的ROR1激活可上调ERK1/2、NF-κB、雷帕霉素靶蛋白复合物1（mTORC1）和核因子E2相关因子2（NRF2）下游的基因程序，从而促进细胞生存、增殖和治疗耐药。

布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂如ibrutinib的出现极大地改善了CLL的治疗格局，尤其对del(17p)和TP53突变等高危特征患者具有重要价值，但获得性耐药和疾病进展仍时有发生。del(17p)导致一个TP53等位基因缺失，剩余等位基因通常伴随错义或移码突变，导致p53功能异常。此类癌细胞对NRF2活性表现出特殊依赖性，NRF2可与突变p53蛋白相互作用，驱动缓冲氧化应激和支持恶性细胞生存的基因转录。ROR1激活可增强NRF2信号，而抑制NRF2驱动的程序可能选择性削弱表达突变p53的癌细胞的适应性，并增强其对细胞毒性和靶向治疗的敏感性。

Zilovertamab（曾用名cirmtuzumab/UC-961）是一种靶向ROR1 Ig样结构域的人源化单克隆抗体，可阻断Wnt5a诱导的ROR1信号传导。临床前研究表明，zilovertamab可通过减弱CLL细胞中ROR1依赖的生存通路来增强ibrutinib的活性。基于此，研究人员开展了这项多中心Ⅰb/Ⅱ期研究，评估zilovertamab联合ibrutinib（Z+I）在CLL患者中的安全性、药效学特征和临床活性，并重点关注del(17p)亚群的探索性信号。

二、研究设计与方法

该研究（CIRM-0001）于2017年3月在13个中心启动，包含三个组成部分：Ⅰb期剂量递增阶段，基于安全性、药代动力学和受体占有率确定推荐Ⅱ期剂量（RP2D）；Ⅱa期剂量扩展阶段，在RP2D下进一步表征安全性和临床活性；Ⅱb期开放标签随机比较阶段，患者按2:1分配至Z+I或ibrutinib单药组，主要终点为符合iwCLL标准的完全缓解（CR）。次要终点包括总缓解率（ORR）、无进展生存期（PFS）、总生存期和安全性，并开展ROR1依赖信号通路的转录组和蛋白质水平探索性研究。

主要关键技术方法包括：流式细胞术评估ROR1受体占有率；非房室模型药代动力学分析；外周血单个核细胞中CLL细胞的负选纯化后进行RNA测序（RNA-seq）；基因集富集分析（GSEA）用于评估ERK1/2靶基因、NF-κB靶基因、NRF2诱导基因、mTORC1激活特征、干性基因集和G1-S细胞周期控制基因的表达变化；免疫印迹分析检测p53、NQO1、cyclin A1和β-actin蛋白水平。样本来源包括本研究入组患者以及Kipps实验室生物样本库中接受ibrutinib单药治疗的CLL患者外周血样本。

三、研究结果

（一）患者特征与安全性

患者中位年龄68.0岁（范围37.0–86.0）。接受Z+I治疗的52例患者中40%为初治，接受ibrutinib单药治疗的10例患者中60%为初治。10例接受Z+I治疗的del(17p)患者分布于各研究阶段。治疗相关不良事件总体与BTK抑制剂已知毒性特征一致，最常见的相关事件为挫伤、乏力、高血压和腹泻。最常见的3级事件为高血压（6例，12%）。4级事件包括中性粒细胞减少（2例，4%）、高血压危象（1例）、心包出血性积液（1例）和呼吸困难（1例）。1例相关严重不良事件（COVID感染）导致死亡。未观察到其他预设特殊关注不良事件。

（二）RP2D的确定

ROR1受体占有率主要呈时间依赖性，各剂量水平在Day 28前靶点结合率约为40–70%，从Day 112至Day 364进入第二阶段，达到约80–100%。在8–16 mg/kg剂量下受体占有率在检测限内达到最大，由于收益递减和标准抗体给药实践，未探索更高剂量。zilovertamab半衰期约为28天，体重与暴露量之间无显著关系。600 mg固定剂量与8 mg/kg的稳态暴露量相似。基于上述数据，确定zilovertamab每28天600 mg固定剂量为RP2D。

（三）临床疗效

Ⅰb/Ⅱa期34例患者中，ORR为91.2%，初治和复发/难治患者缓解率相似（91.7% vs 90.9%）。CR率为8.8%，PR率为79.4%，PR伴淋巴细胞增多（PR-L）率为2.9%。首次记录缓解的中位时间为112天。随机Ⅱb期23例可评估患者中，Z+I组ORR为93.8%，ibrutinib单药组为100%。中位随访38个月时，Ⅰb/Ⅱa期Z+I组中位PFS未达到，初治与复发患者之间相似；Ⅱb期两组中位PFS均未达到，组间无统计学显著差异。

期中分析显示数据未满足Z+I组CR率较ibrutinib单药组提高25%的预设假设，Ⅱb期未达到主要终点：Z+I组未观察到CR，而CR仅出现在ibrutinib单药组，ORR和PFS在两组间相似。因此Ⅱb期提前终止入组。

（四）del(17p)亚组的探索性分析

事后分析显示，接受Z+I治疗的10例del(17p)患者在数据截止时均未出现疾病进展，24个月和48个月PFS均为100%，高于非del(17p)患者的估计PFS。与历史数据相比，RESONATE-17试验中ibrutinib单药在既往治疗del(17p)CLL患者中的24个月PFS为63%，初治患者汇总分析显示4年PFS为79%。尽管队列规模限制了正式的风险比比较，但PFS的幅度和一致性提示这可能与历史单药治疗经验不同。

（五）治疗引起的CLL基因表达变化

GSEA分析显示，ibrutinib单药治疗28天后，CLL细胞中BCR信号诱导基因、NF-κB激活基因和mTORC1基因表达显著降低，但未显著降低G1/S转换相关基因或NRF2诱导基因，反而显著增强了癌症干性相关基因表达。相比之下，zilovertamab治疗后虽未显著降低BCR激活诱导基因，但显著降低了G1-S转换、癌症干性以及NF-κB、mTORC1、NRF2和ERK1/2激活诱导的基因表达。

在del(17p)病例中，Z+I治疗28天后细胞周期调控基因显著下调，包括编码cyclin A1的CCNA1基因。NQO1和CCNA1显著差异表达，而TP53转录水平未受显著影响。ibrutinib单药治疗未诱导此类变化。

（六）NQO1、Cyclin A和p53蛋白水平变化

免疫印迹分析显示，del(17p)CLL细胞在Z+I治疗28天后NQO1和cyclin A1蛋白水平较基线显著降低。值得注意的是，突变p53蛋白水平在D28时也显著低于D0，尽管TP53基因表达水平无显著变化。这些病例包含错义和移码突变，与NQO1可抑制突变p53蛋白酶体降解的模型一致。相比之下，ibrutinib单药治疗28天后NQO1、cyclin A1和p53蛋白水平与基线无显著差异。

四、讨论与结论

该研究证实Z+I联合方案耐受性良好，安全性特征与ibrutinib单药相当，未出现超出BTK抑制剂预期范围的新安全信号。随机Ⅱb期部分未显示添加zilovertamab可改善CR、ORR或PFS，临床结果支持ROR1阻断的安全性和药效学特征，而非在该队列中显示叠加疗效。

del(17p)CLL患者中缺乏进展事件尤为突出。相关分析鉴定出NRF2、ERK1/2和细胞周期相关基因程序的同步抑制，为del(17p)CLL中观察到的持续缓解提供了生物学上合理的机制。特别值得关注的是Z+I治疗后del(17p)CLL细胞中NQO1的显著抑制。NQO1编码的酶通过保护突变p53免受蛋白酶体降解而使其稳定。观察到的NQO1抑制伴随突变p53蛋白减少，支持ROR1驱动的生存信号维持功能障碍p53，而zilovertamab通过减弱NRF2通路破坏这一过程，从而促进突变p53的蛋白酶体降解。Z+I还显著下调G1-S转换基因，包括cyclin A1（CCNA1），这是ERK1/2的下游靶标，其抑制提示联合ROR1/BTK抑制可阻碍细胞周期进程。

研究局限性包括del(17p)病例数量少（n=10）以及依赖不同研究设计和基线特征的历史比较，该观察为假设生成性质，需在更大规模的前瞻性设计中加以证实。相关数据无法确立这些通路变化介导了临床结局或阻止了BTK抑制剂耐药的发展。

结论：Z+I安全且耐受性良好，数据截止时10例del(17p)CLL患者均未观察到进展事件。尽管无法确定因果关系，这些发现支持联合BTK和ROR1抑制具有机制一致性的模型。未来试验应验证ROR1抑制是否能增强BTK抑制剂应答的深度和持续时间，尤其是在预后不良且易发生治疗耐药的del(17p)高危CLL中。