《Neurogastroenterology & Motility》：Diagnostic Accuracy of High-Resolution Manometry for Assessing Fundoplication Integrity: Validation of the Padova Classification
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摘要
背景
腹腔镜胃底折叠术（LF）术后症状复发的原因尚未完全阐明，相关机制仍在研究中。本研究旨在验证帕多瓦分类（Padova Classification）——一种基于术后高分辨率测压（HRM）的框架，用于区分功能性胃底折叠术与缺陷性胃底折叠术。
方法
研究
摘要
背景
腹腔镜胃底折叠术（LF）术后症状复发的原因尚未完全阐明，相关机制仍在研究中。本研究旨在验证帕多瓦分类（Padova Classification）——一种基于术后高分辨率测压（HRM）的框架，用于区分功能性胃底折叠术与缺陷性胃底折叠术。
方法
研究人员分析了2010年至2025年间连续接受术后HRM的患者前瞻性收集的数据，并将其分为功能性有效LF组（FELF）、胃底折叠术后流出道梗阻组（PFOO）和无效新屏障组（INB）。初步分析包括组间比较。帕多瓦分类的诊断准确性通过与复合参考标准（包括临床、放射学、内镜和pH监测标准）对比进行评估，计算每个诊断类别的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。利用受试者工作特征曲线分析评估术后综合松弛压力（IRP）识别PFOO的诊断性能。
关键结果
在373例患者中（女性占42.4%；中位年龄54岁，中位BMI 25.9 kg/m2；55.2%行Nissen术式，44.8%行Toupet术式），FELF、INB和PFOO分别占58.7%、21.4%和18.0%，其中PFOO最常见于Nissen胃底折叠术（p = 0.001）。帕多瓦分类对FELF的敏感性/特异性为94.7%/97.1%，对INB为88.8%/96.9%，对PFOO为100%/97.4%。术后综合松弛压力能准确识别PFOO（AUC 0.959–0.984；截断值18.1 mmHg；敏感性97.7%–98.0%，特异性93.2%–96.8%），且源自帕多瓦分类和参考标准的ROC曲线之间无显著差异（p = 0.12）。
结论
本研究证实，帕多瓦分类在评估术后LF功能方面表现出色。
论文解读
一、研究背景与目的
腹腔镜胃底折叠术（LF）是治疗胃食管反流病（GERD）的首选手术方式，约85%-95%的患者术后5年效果良好。然而，部分患者在术后仍会出现持续或复发的烧心、反流或吞咽困难等症状。这些症状可能源于不同的病理生理机制，包括抗反流屏障功能过强导致的流出道梗阻，或屏障失效引发的反流复发。由于仅凭临床症状难以判断具体原因，因此需要客观的功能评估手段来指导后续治疗决策。
高分辨率测压（HRM）是一种能够详细评估食管动力和食管胃连接部（EGJ）功能的检查技术，近年来被用于术后评估。为了标准化术后HRM的解读，国际多学科工作组制定了帕多瓦分类（Padova Classification），通过逐步算法分析EGJ的解剖构型和生理功能，将术后状态分为功能性有效LF（FELF）、胃底折叠术后流出道梗阻（PFOO）和无效新屏障（INB）三大类。然而，该分类系统的诊断准确性尚未经过严格的临床验证。本研究旨在利用复合参考标准（结合临床表现、放射学、内镜和pH监测）验证帕多瓦分类在区分功能性胃底折叠术与缺陷性胃底折叠术方面的可靠性。
二、关键技术方法
本研究回顾性分析了2010年至2025年间在意大利一所教学医院和高容量食管疾病转诊中心连续收治的373例LF术后患者的临床数据。所有患者在术后6至12个月内接受了标准化的评估流程，主要包括：（1）高分辨率测压（HRM）：采用含36个固态环周传感器的导管（Medtronic系统）进行检测，依据帕多瓦分类的逐步算法对HRM结果进行判读；（2）复合参考标准建立：综合GERD问卷（GERDQ）、定时钡餐造影（评估食管排空延迟）、上消化道内镜（按Mittal等提出的标准评估胃底折叠形态）以及24小时pH-阻抗监测（评估酸暴露时间AET）等多模态检查结果，由三位经验丰富的专家在不了解HRM结果的情况下独立判定术后功能状态。统计分析采用Kruskal-Wallis检验进行组间比较，并通过ROC曲线分析评估术后综合松弛压力（IRP）识别PFOO的诊断效能。
三、研究结果
3.1 帕多瓦分类的分布与基线特征
在373例患者中（42.4%为女性，中位年龄54岁，中位BMI 25.9 kg/m2；55.2%行Nissen术式，44.8%行Toupet术式），根据帕多瓦分类，58.7%（219例）诊断为FELF，21.4%（80例）诊断为INB，18.0%（67例）诊断为PFOO。在INB亚组中，58.8%为胸内胃底折叠，25%为破裂或无效胃底折叠，8.8%为滑脱性胃底折叠，7.4%为伴疝形成的破裂性胃底折叠。另有7例（1.9%）表现为食管无收缩而被排除。术前变量分析显示，INB组患者的术前酸暴露时间（AET）显著高于其他两组（p < 0.001），而PFOO组患者的术前LES总长度和腹内段长度均更长。此外，PFOO在Nissen术式中的发生率显著高于Toupet术式（p = 0.001）。
3.2 术后特征
术后参数显示，PFOO组的中位IRP为19.8 mmHg，显著高于FELF组的9.7 mmHg和INB组的8.7 mmHg（p < 0.001）。INB组的中位术后AET为6.2%，显著高于FELF组的0.1%和PFOO组的0.2%（p < 0.001）。此外，INB组患者的LES基础压力和腹内段长度均低于其他两组，符合抗反流屏障功能丧失的特征。
3.3 帕多瓦分类的诊断性能
以复合参考标准为金标准，帕多瓦分类显示出优异的诊断准确性。对于FELF，敏感性为94.7%，特异性为97.1%，阳性预测值（PPV）为98.2%，阴性预测值（NPV）为91.8%。对于INB，敏感性为88.8%，特异性为96.9%，PPV为88.8%，NPV为96.9%。对于PFOO，诊断性能最高，敏感性达100%，特异性为97.4%，PPV为88.1%，NPV为100%。
进一步ROC曲线分析显示，术后IRP在识别PFOO方面表现卓越。以复合参考标准为基准时，AUC为0.959（最佳截断值18.1 mmHg，敏感性97.7%，特异性93.2%）；以帕多瓦分类为基准时，AUC为0.984（相同截断值，敏感性98.0%，特异性96.8%）。两条ROC曲线之间的差异无统计学意义（DeLong检验p = 0.12），表明帕多瓦分类所识别的PFOO与复合参考标准定义的病理生理实体高度一致。
四、讨论与结论
讨论总结
本研究的发现与既往研究一致，证实了HRM在术后评估中的价值。早期研究如Tatum等发现双高压带（HPZ）模式与不良手术结局显著相关，Hoshino等则证明特定HRM构型对应内镜下可见的不同解剖异常。在此基础上，帕多瓦分类通过标准化算法整合了EGJ形态与功能评估。本研究首次在大规模队列中对该分类进行了全面验证。
值得注意的是，不同术后功能表型与独特的术前生理特征相关联。INB患者术前AET更高、LES更短且基础压力更低，提示严重的GERD伴随的EGJ结构破坏可能增加术后抗反流屏障失效的风险。相反，PFOO患者术前LES基础压力、总长度和IRP均较高，表明较强的原生括约肌可能在胃底折叠术后形成更具限制性的新生EGJ。尽管本研究并非旨在寻找预测因素，但这些观察提示术前食管生理可能影响术后功能结局。
研究局限性包括单中心设计、缺乏独立外部验证队列、部分作者参与分类制定可能引入偏倚、复合参考标准中各检查项目并非同时完成、内镜操作者间变异、INB亚组样本量较小无法进行亚组特异性验证、手术方式选择未标准化（随时间推移Nissen术式使用逐渐减少），以及未采用功能性管腔成像探头（FLIP）评估食管扩张性。此外，帕多瓦分类对临床决策和患者预后的实际影响仍有待确定。
研究结论翻译
总之，本研究证实帕多瓦分类在评估术后LF功能方面表现出色，可作为临床决策中的有用工具。
