六次超低分次放疗治疗邻近或累及臂丛神经肿瘤的回顾性队列研究

《Cancers》：Six-Fraction Ultra-Hypofractionated Radiotherapy for Tumours Adjacent to or Involving the Brachial Plexus: A Retrospective Cohort Study

　　

背景/目的： 邻近或累及臂丛神经的肿瘤可引起疼痛和神经功能缺损。本研究评估了在以姑息治疗为主的队列中，采用六次超低分次放疗联合同步推量（uhRT-SIB）的效果。方法： 研究人员回顾性分析了2022年4月至2026年6月期间连续治疗的患者，数据截止日期为2026年7月7日。图像引导的容积旋转调强放疗（VMAT）分别给予高剂量和低剂量计划靶区体积33 Gy和24 Gy。结局指标包括基于CTCAE的最佳记录症状反应、研究定义的体积反应（GTV缩小>30%）、无局部进展生存期（FFLP）、总生存期（OS）以及常规临床记录中的神经系统发现。结果： 共治疗了44例患者的45个病灶；其中29/45个病灶（64.4%）与臂丛神经接触。中位观察随访时间为7.8个月（范围0.6–40.6）。在19例可评估的有症状患者中，16例（84.2%，95% CI 62.4–94.5%）的症状至少改善了一个等级。应答者中首次记录到获益和最佳症状分级的中位时间分别为9天和23天。首次扫描的体积反应发生在24/30个可评估病灶中（80.0%，95% CI 62.7–90.5%）。6个月和12个月的FFLP分别为84.7%（95% CI 63.9–94.0%）和73.7%（95% CI 49.7–87.6%）。中位OS为9.6个月。未记录到临床诊断的放射性臂丛神经病变；神经系统评估并非标准化进行。结论： 在这个以姑息治疗为主的队列中，六次uhRT-SIB与84.2%可评估有症状患者的症状改善、80.0%可评估病灶的研究定义体积反应以及73.7%的12个月FFLP相关。虽然在常规随访中未记录到临床诊断的放射性臂丛神经病变，但对晚期神经毒性的评估有限。

研究背景与问题

恶性臂丛神经受累常见于晚期肺癌或乳腺癌患者，常导致严重的神经病理性疼痛、感觉丧失、运动无力及功能障碍。放射治疗是缓解症状和实现局部控制的重要手段，但当肿瘤病灶紧贴、推移甚至包绕臂丛神经时，治疗计划的制定极具挑战性。其主要矛盾在于，一方面需要给予肿瘤足够的根治性或姑息性剂量，另一方面必须严格控制臂丛神经的受照剂量以避免不可逆的放射性臂丛神经病变（RIBP）。传统的常规分割放疗证据表明，最大剂量约束大约在60–66 Gy，且风险随剂量增加而升高。然而，关于立体定向和显著低分次放疗的证据尚不统一，已发表的剂量约束和汇总模型因分割方式、勾画方法、剂量指标和毒性判定标准不同而异。此外，现有证据多关注初始神经功能完好的肺尖部肿瘤，对于直接紧贴或包绕臂丛神经的肿瘤，现代图像引导短程放疗的证据仍然匮乏。对于接受姑息治疗的患者而言，冗长的每日放疗疗程负担沉重，因此有必要探索能够提供症状缓解和局部控制的更短程治疗方案。

研究内容与结论

研究人员对2022年4月至2026年6月期间在一家机构连续治疗的44例患者（共45个病灶）进行了回顾性分析，这些病灶均邻近或累及臂丛神经，并以姑息治疗为主要目的。所有病灶均接受了统一的六次超低分次放疗联合同步推量（uhRT-SIB）方案。研究结果显示，在可评估的有症状患者中，84.2%的患者症状得到改善，中位首次获益时间为9天。影像学评估显示，80.0%的可评估病灶在首次扫描时实现了超过30%的肿瘤体积缩小，12个月的无局部进展生存率（FFLP）为73.7%。中位总生存期（OS）为9.6个月。在常规随访中未记录到临床诊断的RIBP。该研究的结论是，对于经过选择的预期寿命有限的姑息治疗患者，这种六次超低分次放疗方案能够提供快速的症状缓解和令人鼓舞的局部控制，其临床相关性值得进一步评估。

主要关键技术方法

1. 1.
   研究设计与队列：单中心回顾性队列研究，纳入44例患者（45个病灶），治疗时间为2022年4月至2026年6月，数据截止于2026年7月7日。
2. 2.
   治疗方案：采用图像引导的容积旋转调强放疗（VMAT）技术，每日行锥形束CT图像引导。处方剂量为：高剂量计划靶区体积（PTV33）33 Gy，低剂量计划靶区体积（PTV24）24 Gy，均分6次照射。PTV33的边界由主管放疗医生决定。
3. 3.
   勾画与分类：臂丛神经最初使用商业深度学习自动勾画平台Limbus Contour进行勾画，后经经验丰富的放疗医生审核修改。肿瘤与臂丛神经的空间关系被分为四类：无接触、切线接触、半圆形接触和环形包绕。
4. 4.
   评估方法与统计分析：症状评估基于电子病历回顾，依据CTCAE v5.0框架进行分级。肿瘤体积反应通过三维GTV测量进行评估。采用Kaplan-Meier法估算FFLP和OS，并使用Aalen-Johansen法估计累积局部进展发生率。

研究结果

3.1 队列与随访可用性

共44例患者，45个病灶。中位观察时间为7.8个月。有影像学随访的患者中位OS为14.2个月，而无影像学随访者为2.8个月，表明存在选择偏倚。

3.2 臂丛神经受累与剂量学

64.4%的病灶与臂丛神经有直接解剖接触。整个队列中，臂丛神经的D0.03cc（近最大剂量）中位数为32.4 Gy（范围24.4–34.5 Gy）。在有直接接触的病灶中，D0.03cc中位数为33.1 Gy。

3.3 基于CTCAE的症状反应

在基线时有症状的21例患者中，19例有可评估的最佳症状分级。其中，84.2%的患者症状至少改善了一个等级。在16例应答者中，首次记录到获益的中位时间为9天，达到最佳症状分级的中位时间为23天。症状改善在接受与未接受同期全身治疗的患者间无统计学差异。

3.4 体积反应与局部进展

在30个可评估的病灶中，首次扫描时的研究定义体积反应率（VRR）为80.0%，中位GTV缩小70.1%。更严格的RECIST启发式分析显示最佳完全或部分反应率为60.0%。6个月和12个月的FFLP分别为84.7%和73.7%。在影像可评估队列中，12个月的局部进展累积发生率为20.1%。

3.5 总生存期与神经系统发现

中位OS为9.6个月，6个月和12个月OS率分别为59.0%和45.5%。在常规随访记录中，未记录到临床诊断的RIBP。但由于缺乏标准化的神经系统筛查，无法可靠估计晚期神经毒性的发生率。

3.6 肿瘤-臂丛神经几何关系的探索性分析

早期体积反应在所有接触模式中均有观察到。环形包绕病灶显示出数值上更差的FFLP（12个月FFLP为50.0%对比非环形病灶的78.1%），但差异无统计学意义。环形病灶的基线GTV显著大于非环形病灶，提示肿瘤负荷可能是混杂因素。

讨论与结论

讨论部分强调，本研究的姑息治疗背景至关重要，治疗目标是为肿瘤相关的臂丛神经病变提供局部控制和症状缓解。观察到的症状改善与历史姑息放疗报告基本一致，但本研究的特点在于采用了统一的六次超低分次、图像引导的SIB方案，并提供了解剖学臂丛剂量学、系列肿瘤体积测量和记录的症状结局。研究人员指出，肿瘤缩小和反应分类应加以区分，体积反应率依赖于特定的阈值，不能等同于RECIST反应率。由于死亡未被计为事件，FFLP的估计值也需精确解读。影像可用性比较揭示了选择偏倚，即能获得影像随访的患者生存期更长。肿瘤-臂丛神经几何关系可能是一个假设生成的描述性因素，而非验证过的预后因子。尽管未观察到临床诊断的RIBP，但受限于较短的生存期和症状驱动的报告，轻度的亚临床或晚期神经损伤可能未被识别。研究局限性包括回顾性设计、异质性、非标准化的评估以及事件数较少。

结论翻译：在这项以姑息治疗为主的回顾性队列研究中，六次超低分次放疗联合同步推量与频繁的症状改善、显著的肿瘤体积退缩和令人鼓舞的局部控制相关。这些发现支持了这种超低分次放疗方法对于经过选择的、预期寿命有限的患者具有临床相关性，因为对他们而言，症状缓解、局部肿瘤控制和减少治疗次数是重要的优先事项。尽管在常规随访中未记录到临床诊断的放射性臂丛神经病变，但不完整、非标准化的神经系统评估以及有限的生存期限制了对晚期神经毒性的结论。