经皮电神经刺激（TENS）与微电流电神经肌肉刺激（MENS）联合运动疗法治疗部分厚度肩袖撕裂：一项12个月随机对照试验的长期疗效与超声结构稳定性

《Healthcare》：Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Versus Microcurrent Electrical Neuromuscular Stimulation (MENS) Combined with Kinesiotherapy in Partial-Thickness Rotator Cuff Tears: A 12-Month Randomized Controlled Trial

　　

背景/目的：部分厚度肩袖撕裂代表一种独特且高度流行的临床实体，其受内在衰老和外在生物力学过载的多因素连续谱所支配，而非过度简化的急性创伤与退变性二分法。虽然以运动疗法为中心的保守管理是主要方式，但经皮电神经刺激（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS）和微电流电神经肌肉刺激（Microcurrent Electrical Neuromuscular Stimulation, MENS）被广泛用作辅助电物理方式。然而，直接比较其长期治疗持久性和结构稳定性的实证试验仍然稀少。这项前瞻性、随机、参与者和结局评估者盲法临床试验评估了结构化运动疗法联合TENS或MENS在部分厚度肩袖撕裂患者中的12个月有效性。方法：在通过标准化物理激发试验和肌骨超声筛查的47名候选者中，5名在治疗分配前被排除。恰好42名合格患者（n = 42；22名男性，20名女性；平均年龄：46.71 ± 12.24岁）被正式纳入并随机（1:1）接受15次监督治疗，分别为常规感觉TENS（n = 21；100 Hz，10–15 mA）或阈下MENS（n = 21；50 Hz，100 μA），并联合相同的运动疗法方案。纵向评估在基线、治疗后1、3、6和12个月进行，实现100%参与者保留率（n = 42）。临床结局包括肩痛和功能障碍指数（Shoulder Pain and Disability Index, SPADI）、用于疼痛的11点数字评定量表（Numeric Rating Scale, NRS）以及欧洲五维健康量表（EuroQoL 5-Dimension Questionnaire, EQ-5D）。通过连续超声监测结构性撕裂尺寸。纵向数据使用两因素重复测量方差分析（two-way repeated-measures Analysis of Variance, RM-ANOVA），对正态分布指标应用Bonferroni校正进行事后两两比较，对非参数变量使用Friedman和Mann–Whitney U检验，评估组内轨迹和跨时间的组间交互效应。结果：基线人口学、职业和临床特征在队列间无显著差异（p > 0.05）。在治疗后3个月，两组在所有临床评分中均表现出相当且统计学显著的组内改善（p < 0.01）。然而，纵向轨迹此后显著分化。组间比较分析确定，MENS队列在6个月和12个月时均取得优于TENS队列的统计学和临床结局。具体而言，在12个月主要终点，组间比较支持MENS在SPADI疼痛（平均差：14.39 ± 3.51，95% CI：7.28至21.50，p < 0.001）、SPADI残疾（平均差：13.56 ± 2.89，95% CI：7.71至19.42，p < 0.001）、NRS疼痛（平均差：2.33 ± 0.32，p < 0.001）和EQ-5D健康状态（p < 0.001）方面更优，显著超过已建立的最小临床重要差异（Minimal Clinically Important Difference, MCID）基准。肌骨超声显示MENS队列干预后撕裂进展稳定（3至12个月间继发性深度增加0.02 mm），而TENS组表现出进行性扩大（增加0.45 mm），呈现与功能恢复相对的典型临床-影像悖论。结论：当与运动疗法联合时，TENS和MENS均可作为急性症状缓解的有效辅助方式。然而，基于稳健的组间比较，阈下MENS在12个月时间线上提供显著更优的长期临床持久性、撕裂控制和功能稳定性，使其成为持续保守管理的优选辅助电物理干预。

论文解读：
研究背景与问题：肩袖撕裂是影响肩复合体的最常见肌骨病理之一，在中年和老年人群中发病率高。肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四个肌腱单位组成。当代病理生理框架将肩袖撕裂，尤其是部分厚度撕裂，视为内在生物衰老和外在生物力学应激源动态相互作用的多因素连续谱，而非急性创伤与退变简单二分。内在因素包括插入“critical zone”年龄相关血供不足、腱细胞代谢功能障碍和凋亡、I型胶原细胞外基质进行性紊乱；外在因素包括喙肩弓形态变异、动态肩峰下或内撞击、内旋缺陷及累积拉伸/剪切应力。临床异质性明显，部分患者有夜间痛和活动受限，部分保留被动活动范围而仅在抗阻收缩、末端主动上举或高需求过顶任务中疼痛。初始评估依赖病史和Neer、Hawkins-Kennedy、Jobe等激发试验，但敏感性高、特异性低，确诊和分期需肌骨超声或MRI。保守管理以物理治疗和运动疗法为核心，电物理方式包括TENS和MENS。现有文献直接比较TENS与MENS在肩袖病理中的试验极少，证据多限于短期，很少超过3个月，且两者短期症状疗效常相当。但TENS主要经短暂感觉级神经门控，无合成或修复肌腱微结构的作用；MENS阈下微电流刺激线粒体ATP再合成、蛋白合成和细胞外基质重塑。部分厚度撕裂保留结构连续性和生物重塑能力，但若负荷恢复而无充分细胞恢复，存在进展风险。早期电疗是否提供持久保护或仅暂时掩盖症状尚不明确。因此研究人员开展首个前瞻性12个月随机研究，直接比较TENS与MENS联合标准化运动疗法的长期治疗持久性、功能轨迹和超声结构撕裂控制；目的为评估保守物理治疗联合结构化运动疗法在部分厚度肩袖撕裂患者中的1年随访有效性。

研究人员开展的研究、结论与意义：该研究为前瞻性、随机、参与者和结局评估者盲法对照试验，在Attikon综合大学医院伦理委员会批准，注册NCT03781349，2018年开始，历时约2年，遵循CONSORT 2010。42名超声确认且与症状相关的部分厚度肩袖撕裂患者被1:1随机至TENS组（n=21）或MENS组（n=21），两组均接受15次监督治疗，每周5次共3周，并联合相同运动疗法。结果显示，两组在3个月内均显著改善，但6和12个月MENS显著优于TENS，超声显示MENS撕裂深度稳定而TENS进展。结论为，与运动疗法联合时，TENS和MENS均可作为急性症状缓解辅助，但阈下MENS在12个月提供显著更优的长期临床持久性、撕裂控制和功能稳定性，是持续保守管理的优选辅助电物理干预。意义：MENS是有前景的辅助方式，其长期疾病修饰潜力需更大规模多中心验证。

关键技术方法（≤250字）：研究为前瞻性、随机、参与者和结局评估者盲法临床试验，获Attikon综合大学医院伦理委员会批准（方案号3(4)/11-2-2015），注册NCT03781349，2018年开始，遵循CONSORT 2010。样本来自希腊雅典401总军医院物理治疗科和Attikon综合大学医院第二麻醉科疼痛科门诊。47名筛查，5名排除，42名入组（22男20女，平均年龄46.71±12.24岁），1:1随机。干预为15次监督治疗，每周5次共3周；TENS 100 Hz、10–15 mA、20 min；MENS 50 Hz、100 μA、24 min；两组均联合相同运动疗法。评估基线、1、3、6、12个月，使用SPADI、NRS、EQ-5D和肌骨超声。统计用RM-ANOVA、Bonferroni、Friedman、Mann–Whitney U。

研究结果：
3.1 Baseline Participant Characteristics and Group Comparability：经独立样本t检验和Pearson χ²分析，两组年龄、体重、性别、患侧、优势手一致性、职业负荷、Tegner活动评分和Ellman分类均无显著差异（p > 0.05）；基线SPADI疼痛、SPADI残疾、NRS疼痛和EQ-5D健康状态也无显著差异，表明组间可比。
3.2 Primary Outcome Measures: Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
3.2.1 Within-Group Longitudinal Trajectories：经RM-ANOVA，两组五个时间点均显著改善。MENS组SPADI疼痛从70.29±3.75降至3个月32.19±3.21（p<0.01），6个月24.74±2.36（p=0.013），12个月21.51±2.09，6–12个月未达显著（p=0.090）。TENS组从66.00±2.20降至3个月31.52±3.66（p<0.01），随后6个月33.90±3.10、12个月35.90±2.82（p=0.280）。SPADI残疾两组3个月均改善，MENS 12个月18.24±2.18，TENS 6个月29.42±1.99（p<0.01）、12个月31.80±2.09（p<0.01）。
3.2.2 Between-Group Head-to-Head Comparisons：两因素RM-ANOVA显示组×时间交互显著：SPADI疼痛F=8.88，p=0.001；SPADI残疾F=5.27，p=0.008。6个月MENS疼痛低9.16±3.89（95% CI 1.28–17.04，p=0.024），12个月低14.39±3.51（95% CI 7.28–21.50，p<0.001）；残疾6个月低9.53±3.21（95% CI 3.04–16.03，p=0.005），12个月低13.56±2.89（95% CI 7.71–19.42，p<0.001）。
3.3 Non-Parametric Secondary Endpoints: NRS Pain and EQ-5D Health Status
3.3.1 Numeric Rating Scale (NRS) for Pain：MENS组Friedman分析χ²=78.42，p<0.001；NRS从6.52±2.08降至3个月3.05±1.80，6个月1.19±0.75，12个月0.86±0.70（p=0.008）。TENS组从6.10±1.90降至3个月2.71±1.87，6个月2.52±1.20（p=0.717），12个月回升至3.19±1.25（p<0.01）。Mann–Whitney U显示6个月MENS低1.33±0.31（95% CI 0.70–1.96，p<0.001），12个月低2.33±0.32（95% CI 1.68–2.99，p<0.001）。
3.3.2 EuroQoL 5-Dimension (EQ-5D) Health Status：两组3个月显著改善，MENS从70.95±20.01至90.90±8.80（p<0.01），TENS从70.67±16.48至93.67±6.68（p<0.01）。MENS 12个月维持92.50±5.10；TENS 6个月降至77.81±5.60（p<0.01），12个月74.79±6.12。Mann–Whitney U显示6个月MENS高17.81±1.70（95% CI 14.35–21.27，p<0.001），12个月高17.71±1.32（95% CI 15.05–20.38，p<0.001）。
3.4 Structural Tear Remodeling via Musculoskeletal Ultrasound：连续肌骨超声显示，MENS组3–12个月撕裂深度仅增加0.02 mm，试验期间累积平均增加0.224 mm；TENS组同期增加0.45 mm，12个月累积平均恶化0.66 mm，提示MENS撕裂进展稳定。

讨论部分总结：
4.1 Clinical Efficacy of Conservative Management and Multimodal Synergy：保守管理是部分厚度肩袖撕裂的临床基石。两组均完成相同监督运动疗法，因此差异反映MENS或TENS作为辅助的相加/协同贡献，而非单一疗法疗效。MENS作为细胞修饰剂，巩固并保留运动疗法获得的结构和功能收益。
4.2 Longitudinal Divergence: TENS vs. MENS Efficacy and Clinical Significance：急性期至3个月两者相当，之后MENS持续恢复，TENS复发。12个月组间差异超过SPADI和NRS的MCID阈值，表明MENS提供持久症状稳定。
4.3 Neurobiological and Cytological Mechanisms of Microcurrent Therapy：MENS阈下微安刺激避免神经适应和不适，促进线粒体ATP再合成、蛋白合成、膜转运，调节炎症介质并上调TGF-β、VEGF等，促进胶原合成。Kwon et al.、Iijima and Takahashi、Mulyaningsih et al.、Johnson et al.、Alahmari et al.、Poltawski and Watson等证据支持。
4.4 Neurophysiological Limitations of TENS in Long-Term Tendon Rehabilitation：TENS主要基于Melzack–Wall闸门机制，短暂镇痛，对受损肌腱无直接再生或营养作用。Page et al.、Desjardins-Charbonneau, A. et al.、Johnson et al.、Steuri et al.、Pieters et al.等系统评价支持其短期有效而长期消退。
4.5 Musculoskeletal Ultrasound and the Clinicoradiological Paradox：超声显示结构状态与主观结局可不一致。MENS组撕裂深度稳定，TENS组进展，但患者仍有功能改善，符合Sambandam et al.所述。MENS联合机械负荷可能促进局部胶原稳定，与Tsuchiya et al.一致。
4.6 Strengths, Limitations, and Practical Recommendations：优势包括前瞻、随机、参与者和结局评估者盲法、遵循CONSORT、100%保留、两中心同质基线。局限包括样本量小、两组均接受运动疗法、双侧病例仅追踪索引肩、随访期可能自行用药、超声操作者依赖。实践建议：TENS可作短期镇痛桥梁，MENS优先用于持续结构功能保护，随访应超过标准6–12周。

结论翻译：总之，当整合入针对部分厚度肩袖撕裂的结构化运动疗法方案时，与常规TENS相比，阈下MENS似乎提供更持久的长期症状和功能稳定。然而，鉴于样本量有限且两个队列同时应用治疗性运动，应谨慎解释这些发现。MENS应被视为一种有前景的辅助方式，其长期疾病修饰潜力需要在更大型多中心队列中进一步验证。