维持性血液透析成人灵性健康与治疗依从性及自我管理关联的单中心横断面研究

《Healthcare》：Spiritual Well-Being, Treatment Adherence, and Self-Management in Hemodialysis Care: A Cross-Sectional Study

　　

背景/目的：血液透析（hemodialysis）要求患者持续参与高要求的治疗和自我管理方案。灵性健康（spiritual well-being）可能是一种以患者为中心的心理社会资源，与依从性和自我管理相关，但其与这些患者报告结局的独立关联仍不确定。本研究考察接受血液透析的成人中灵性健康与治疗依从性（treatment adherence）和自我管理的关联。方法：这项单中心横断面研究纳入2025年3月至5月在Türkiye一家公立医院接受维持性血液透析的72名成人。分别使用灵性健康量表（Spiritual Well-Being Scale, SWBS）、终末期肾病依从性问卷（End-Stage Renal Disease Adherence Questionnaire, ESRD-AQ）和慢性病自我管理量表（Chronic Disease Self-Management Scale, CDSMS）评估灵性健康、治疗依从性和自我管理。使用Pearson相关和两个带有HC3稳健标准误的多变量线性回归模型。模型校正年龄、性别、透析时长和合并症数量。进行基于秩、影响限制和非线性敏感性分析。结果：灵性健康与治疗依从性（r = 0.822, p < 0.001）和自我管理（r = 0.891, p < 0.001）正相关。在校正线性模型中，较高灵性健康与较高治疗依从性（B = 4.338，95% CI 3.550–5.126；p < 0.001；校正R² = 0.655）和更好自我管理（B = 0.494，95% CI 0.418–0.569；p < 0.001；校正R² = 0.787）相关。敏感性分析确认两种关联的方向和统计学显著性，而非线性模型提示在较高灵性健康评分下关联减弱。结论：校正所测量的人口学和临床协变量后，灵性健康与长期血液透析照护相关的两个患者报告结局相关。以人为中心的肾脏病学评估可考虑将灵性健康与健康素养、心理困扰、社会支持和实际治疗障碍一并评估。纵向多中心研究应确定这些关系的时间方向和临床意义。

论文解读

研究背景：慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是进展性且不可逆疾病，构成全球重大健康问题。晚期CKD可进展为终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD），需肾脏替代治疗维持生命。血液透析（hemodialysis）是最广泛使用的肾脏替代治疗之一，但对患者日常生活造成显著身体、心理和实践负担。成功血液透析需要持续依从透析出席、处方药物、饮食和液体限制；不依从与并发症、住院和较差临床结局相关。ESRD有效管理不仅依赖医疗治疗，也依赖患者在日常生活中主动管理疾病的能力。自我管理（self-management）包括症状监测、遵循治疗建议、与卫生专业人员沟通、应对心理社会需求以及维持支持疾病控制的常规。由于许多治疗相关决策和行为发生在透析单位之外，患者必须持续参与自身照护。结构化自我管理支持与血液透析患者自护、自我效能和生活质量改善相关。灵性健康（spiritual well-being）是多维构念，涉及意义和连贯感、个人重视的目标、联结以及超越自我的现实关系；按本研究所用量表，包括超越、与自然和谐和减少失范。这些维度可能影响个体如何理解和回应慢性病，尤其当治疗显著影响日常常规、个人角色和未来预期时。ESRD患者必须持续适应身体限制、情绪挑战、治疗依赖以及社会和家庭生活变化。灵性健康与慢性病包括血液透析患者心理健康的适应相关；灵性健康、韧性和心理健康等相关构念也与血液透析人群治疗依从性相关。CKD自我护理和自我管理与健康素养、心理社会资源和结构化支持相关。然而，灵性健康、治疗依从性和自我管理概念相关但不等同：治疗依从性指遵循已商定的治疗建议，而自我管理还涵盖症状监测、应对、与卫生专业人员沟通以及管理自身疾病的信心。从医疗服务提供角度，识别这些结局的心理社会相关因素可为人为中心评估、患者教育、肾脏护理实践和多学科血液透析照护中的转介提供信息。因此，研究人员考察接受血液透析的成人中灵性健康是否独立与治疗依从性和自我管理相关，并假设较高灵性健康独立与更好治疗依从性和自我管理相关。

研究人员开展单中心横断面研究，地点为2025年3月10日至5月11日Türkiye南部一家公立医院血液透析单位。该单位在研究期间治疗89例患者。纳入标准为年龄≥18岁、接受维持性血液透析至少6个月、无妨碍参与的身体、认知或心理健康状况、能口头或书面沟通并提供知情同意。采用普查方式，所有符合条件者均被邀请。最终样本为72例，占单位人口80.9%，占最初符合条件84例的85.7%。全部72名参与者提供主分析和敏感性分析完整数据。研究按加强观察性流行病学研究报告声明（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE）横断面研究报告。研究人员未进行正式样本量计算，因研究试图招募全部可及人群。数据由研究团队通过常规血液透析期间面对面访谈收集，施测者S.E.不是患者常规照护团队成员，旨在减少提供有利答案的压力或担心治疗行为影响临床照护。问卷在透析最初1–1.5小时完成，以减少疲劳并维持舒适，每次访谈约25–30分钟。使用患者信息表收集年龄、性别、居住地、居住安排、主要照护者、透析时长、除CKD外合并症及慢性病数量。灵性健康使用Ek?i and Karda?开发并在土耳其验证的SWBS评估，包含29个条目，覆盖超越、与自然和谐和失范，按1至5评分，对负向措辞条目反向计分，总分29–145，分数越高表示灵性健康越高。治疗依从性使用ESRD-AQ评估，该问卷专为接受中心血液透析患者开发，采用异质条目格式和临床加权评分，评估透析出席、药物使用、液体限制和饮食限制，总分0–1200，分数越高依从性越好；由于其总分为不同行为的加权复合而非单维反映量表，未计算或解释Cronbach α；土耳其版心理测量学属性已在血液透析患者中建立。自我管理使用CDSMS评估，由Ngai et al.开发，后由?ztürk et al.在土耳其适应和验证；21条目土耳其版涵盖自我污名、治疗依从性、应对污名和医疗保健效能，按1至5评分，负向条目反向计分，总分21–105，分数越高整体自我管理越好。由于CDSMS包含5项治疗依从性子量表，另计算剩余16项作为敏感性结局，可能范围16–80，以考察去除依从相关内容后的自我管理。统计分析使用SPSS 25.0，连续变量以均值±标准差（standard deviation, SD）总结，分类变量以频数和百分比总结；分析前核实数据完整性和得分范围；使用直方图、Q–Q图、偏度和峰度评估分布；计算灵性健康、治疗依从性和自我管理之间的Pearson相关系数，并使用Cronbach α评估内部一致性；拟合两个独立多变量线性回归模型，分别以治疗依从性和自我管理为因变量，灵性健康为主要解释变量；年龄、性别、透析时长和合并症数量先验纳入为临床相关协变量；报告HC3异方差一致性稳健标准误（HC3 heteroscedasticity-consistent standard errors）和95%置信区间（confidence interval, CI）；使用残差和成分加残差图评估线性，使用方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）评估多重共线性；使用Cook距离>4/n、杠杆>2p/n和外部学生化残差绝对值>3识别潜在影响观察；敏感性分析包括Spearman秩相关、排除超过Cook距离阈值观察后重新拟合模型，以及包含均值中心化二次灵性健康项的模型；报告非标准化系数（B）、稳健标准误（SE）、标准化系数（β）、p值和校正R²。两个主要结局为预设，统计学显著性设为p < 0.05。

关键技术方法概括：研究采用单中心横断面设计，样本来自2025年3月10日至5月11日Türkiye南部一家公立医院血液透析单位，该单位期间治疗89例，最终纳入72例维持性血液透析成人；采用普查方式，无正式样本量计算。主要工具为SWBS、ESRD-AQ和CDSMS，通过面对面访谈收集。统计分析使用SPSS 25.0，包括Pearson相关、两个多变量线性回归模型并采用HC3异方差稳健标准误，校正年龄、性别、透析时长和合并症数量；并行Spearman秩相关、Cook距离影响限制、均值中心化二次项非线性以及去除CDSMS依从子量表的敏感性分析。

研究结果：样本特征方面，参与者平均年龄57.36 ± 13.03岁，平均透析时长9.22 ± 4.17年；32名女性（44.4%），40名男性（55.6%）。多数居住于城市中心（54.2%），其次为区（37.5%）和村（8.3%）。所有参与者与家庭成员同住，并报告照护由家庭成员提供。除CKD外，58例（80.6%）报告至少一种其他慢性病，平均额外慢性病数量为1.44 ± 0.92。分析变量无缺失观察。描述统计与内部一致性方面，平均灵性健康得分为109.81 ± 25.30，平均治疗依从性得分为938.54 ± 133.28，平均自我管理得分为84.81 ± 14.01。确认条目编码和反向计分后，SWBS的Cronbach α为0.992，CDSMS为0.978。双变量相关方面，灵性健康与治疗依从性正相关（r = 0.822, p < 0.001），与自我管理正相关（r = 0.891, p < 0.001）；治疗依从性也与自我管理正相关（r = 0.818, p < 0.001）。多变量线性回归方面，在校正模型中，灵性健康与治疗依从性相关（B = 4.338, HC3 SE = 0.395, 95% CI 3.550–5.126; p < 0.001; β = 0.823）；年龄、性别、透析时长和合并症数量与依从性无关；模型解释观察变异的67.9%（R² = 0.679；校正R² = 0.655）。在自我管理模型中，灵性健康也与结局相关（B = 0.494, HC3 SE = 0.038, 95% CI 0.418–0.569; p < 0.001; β = 0.892）；无协变量与自我管理相关；模型解释观察变异的80.2%（R² = 0.802；校正R² = 0.787）。VIF范围为1.01至3.11。影响诊断在依从性模型中发现5个观察超过Cook距离阈值，在自我管理模型中发现6个；每个模型有2个观察超过杠杆阈值，依从性模型有1个外部学生化残差绝对值超过3。研究人员指出，大系数和R²值描述本样本中的统计学关联，不应解释为临床效应量或因果证据。影响限制与敏感性分析方面，基于秩的分析支持主要发现：灵性健康与治疗依从性相关（Spearman’s ρ = 0.786, p < 0.001），与自我管理相关（ρ = 0.838, p < 0.001）。排除超过Cook距离阈值观察后，依从性估计轻度升高而非减弱（n = 67; B = 4.645, 95% CI 3.923–5.367; p < 0.001; 校正R² = 0.756），自我管理估计也升高（n = 66; B = 0.504, 95% CI 0.440–0.568; p < 0.001; 校正R² = 0.835），表明所识别观察未解释这些关联。非线性模型方面，二次模型更好描述上端得分范围：治疗依从性的负平方项显著（B = ?0.0429, 95% CI ?0.0744至?0.0113; p = 0.008; 校正R² = 0.684），自我管理的负平方项显著（B = ?0.00714, 95% CI ?0.00932至?0.00496; p < 0.001; 校正R² = 0.870）。因此，两个结局在多数观察范围内随灵性健康升高而增加，但较高分数时斜率变平；线性系数应解释为平均斜率，而非整个量表上的恒定增量。去除CDSMS依从子量表后的敏感性分析方面，去除5项CDSMS治疗依从性子量表后，剩余16项得分平均为66.57 ± 11.25（观察范围39–80；Cronbach α = 0.974）。灵性健康仍与该缩减得分相关（r = 0.846; Spearman’s ρ = 0.767; 均p < 0.001），校正测量协变量后仍相关（B = 0.377, HC3 SE = 0.034, 95% CI 0.309–0.445; p < 0.001; 校正R² = 0.705）。因此，排除依从相关CDSMS内容后关联仍持续，但高α和共同自报格式仍需谨慎。

讨论部分总结：研究人员认为，校正测量的人口学和临床协变量后，灵性健康与治疗依从性和自我管理相关；这些关联在基于秩、影响限制和排除依从内容分析后持续。非线性模型增加重要限定：当灵性健康得分较高时，两个结局的增加变小。因此结果支持本样本内分级但非恒定关联，而非每增加1分均带来一致临床增益。由于所有变量同时测量，发现不能确定灵性健康是否先于治疗相关行为、是否与成功疾病管理共同发展，或是否反映与两个结局相关的其他个人和社会资源。既往血液透析研究已将灵性健康或灵性健康与依从性、韧性、心理健康和心理适应相联系，因此本研究不声称灵性健康—依从性关系本身新颖；其贡献在于同时评估两个相关但不同的患者报告结局，进行协变量校正和稳健性分析，明确检验非线性，并显示去除CDSMS依从子量表后与更广泛自我管理的关联仍持续。灵性资源可能帮助部分患者在面对透析要求时保持希望、连贯感和个人有意义目标，但希望、意义建构和应对未被直接测量，不能视为已确立机制。灵性健康与自我管理的关联将发现扩展到治疗依从性之外；自我管理涵盖患者监测病情、回应症状、与卫生专业人员沟通、应对心理社会后果并将治疗要求融入日常生活的活动。在血液透析患者中，健康素养、自我效能、自我调节和社会支持与自我管理行为相关；在更广泛CKD人群中，健康素养也与自护行为相关。在此多维背景下，灵性健康可能代表额外心理社会相关因素；但由于这些潜在重要认知和社会因素未纳入模型，灵性健康超出它们的独立贡献仍不确定。治疗依从性和自我管理相关但不等同：ESRD-AQ聚焦透析出席、药物使用、饮食和液体限制；CDSMS涉及更广泛行为和心理社会领域，包括应对污名和与卫生专业人员互动效能，但也含治疗依从性子量表。共享依从相关内容可能增加原始总分间相关；重要的是，去除依从子量表后灵性健康仍与16项CDSMS得分相关，这减少与ESRD-AQ的直接内容重叠，但不消除共同方法方差或建立完全构念分离。关联幅度和形状需谨慎解释：所有主要变量均在同一场次自报，并使用相似反应格式，可能产生共同方法方差。自报依从性可能不同于行为或临床指标，且易受回忆和社会赞许应答影响。由常规照护团队以外研究人员施测问卷可能减少感知压力，但不能消除这些偏倚。SWBS和CDSMS极高α值经编码检查确认，可能反映高度同质或部分冗余内容，而非仅测量质量。较高分数处非线性变平也可能表示上端压缩。因此，高相关和解释方差可能同时反映实质关系和共享测量特征。血液透析中的治疗依从性和自我管理受临床、心理、认知、社会经济和治疗相关因素复杂交互影响；常见障碍包括健康素养有限、心理社会困难、健康信念、药物负担以及将治疗融入日常生活的实际挑战。既往研究也强调希望、社会支持和个体患者特征对自我管理和依从行为的贡献。在此更广泛背景下，灵性健康应视为若干心理社会相关因素之一，而非治疗依从性或自我管理的主要解释。发现可能对以人为中心评估有启示，但未证明灵性照护干预能改善依从性或自我管理。当灵性关切对患者重要时，可考虑将灵性健康评估纳入以人为中心肾脏病照护，前提是此类讨论自愿、文化响应并符合个体偏好。关注患者灵性健康可补充针对健康素养、心理困扰、社会支持和实际治疗障碍的干预。结构化自我管理支持与血液透析患者自护、自我效能和生活质量改善相关。旨在增强灵性健康的干预对依从性、自我管理和其他患者结局的潜在影响，应在纳入常规临床实践前通过前瞻性干预研究评估。未来研究应使用纵向设计确定时间顺序，并以漏透或缩短透析次数、透析间期体重增加、药物记录和生化指标补充自报依从性；区分依从与其他自我管理领域的测量可减少内容重叠，人群特异性验证灵性健康测量可增强推断。更大规模多中心研究应预先指定模型，纳入教育、社会经济地位、抑郁症状、焦虑、社会支持、健康素养、透析充分性和详细合并症负担，并评估患者体验、可及性公平、住院以及自愿、文化响应灵性评估或转介路径的可行性和可持续性。局限包括：横断面设计不能进行时间和因果推断；单中心便利样本较小限制统计精度、亚组分析和普适性；未进行正式样本量计算；虽校正四个临床相关特征，但仍可能存在未测量心理社会、社会经济和临床因素残余混杂；同时使用自报工具可能增加共同方法方差和报告偏倚；ESRD-AQ与CDSMS部分内容重叠进一步限制将依从性和自我管理解释为完全独立结局；主要模型总结平均线性关联，而敏感性分析识别较高灵性健康得分时减弱；最后，SWBS虽在土耳其人群中显示有效性，但尚未在血液透析患者中专门验证。

研究结论（翻译）：在这一适度的单中心横断面样本中，校正所测量协变量后，灵性健康与患者报告的治疗依从性和自我管理相关。排除有影响的观察值以及去除CDSMS依从子量表后，这些关联仍持续，但在较高灵性健康得分时减弱。这些初步发现不能确立因果关系、临床获益或独立于未测量的心理社会和社会经济因素。需要更大规模纵向多中心研究，使用客观依从性指标和清晰区分的构念，然后才能推荐临床路径或干预。