额叶脑肿瘤神经外科术后认知结局的系统评价与Meta分析

《Journal of the International Neuropsychological Society》：Cognitive outcomes following neurosurgery for frontal intracerebral tumors: A systematic review and meta-analysis

　　

目的：额叶肿瘤的神经外科切除对患者构成特定挑战。即使病变累及所谓的“非功能区”（如前额叶皮层），神经外科手术仍可能影响关键功能，因为前额叶区域对于执行功能及其他复杂认知过程至关重要。本研究旨在系统评价现有文献，并定量评估额叶肿瘤切除对患者认知功能的影响。 方法：在本系统评价与Meta分析中，研究人员综合了50项包含神经外科术前与术后神经心理评估的研究数据。此外，研究人员对其中包含足够数据以定量评估额叶肿瘤切除认知效应的子集研究（n = 15）进行了Meta分析。 结果：研究人员发现，神经外科术后认知表现与术前相比无显著变化。研究人员还发现了文献中的若干局限性，包括神经心理评估方案的可变性、随访时间点的差异、基线认知功能报告的不一致性以及样本量效能不足。 结论：未来研究应采用标准化、全面的评估方案，配备效能充足的队列和长期随访，以更好地描述神经外科术后的认知结局，包括涉及额叶“非功能区”的效应。多学科协同方法对于理解额叶肿瘤神经外科手术的认知影响及改善患者照护仍然至关重要。

论文解读：额叶脑肿瘤神经外科术后认知结局的系统评价与Meta分析

一、研究背景与问题

额叶作为人脑前部区域，在调控复杂行为与高阶认知过程中发挥核心作用。其结构复杂，功能组织高度交织，传统上被认为与“执行功能”密切相关，涵盖计划、认知灵活性、抑制控制及行为结果监控等一系列高阶过程。此外，额叶还参与注意力、记忆及语言处理的某些方面。前额叶皮层内的多个亚区与皮层及皮层下结构存在广泛投射与连接，为整合性、目标导向性认知提供神经基础。其中，背外侧前额叶皮层对工作记忆、问题解决和认知控制至关重要；内侧与眶额前额叶皮层则参与情绪调节、决策、社会行为及抑制过程。

神经外科切除额叶肿瘤面临独特挑战，尤其是当病变累及所谓的“非功能区”时。尽管这些区域传统上不被认为与语言或运动等初级神经功能直接相关，但切除右侧前额叶皮层等“非功能区”仍可能显著影响患者术后功能，因为这些区域对执行功能等高阶认知过程至关重要。同时，广泛切除低级别胶质瘤可显著提高总生存期，这一发现已通过T2/FLAIR加权MRI测量切除范围的研究得到证实。FLAIR加权成像对检测浸润性肿瘤成分和瘤周异常具有高度敏感性，在确定病变边缘、水肿及弥漫性浸润方面尤为有效。

尽管该领域关注度日益增长，但针对额叶肿瘤切除效应的系统性与定量研究仍然缺乏。既往综述与Meta分析虽已探讨脑肿瘤患者的认知结局，但结果远非一致：部分研究报告术后认知显著下降，另一些则发现仅存在短暂或无明显损害。此外，许多研究纳入了异质性人群、不同组织学类型肿瘤及不同脑区位置的肿瘤，进一步增加了结果的可变性。因此，有必要对额叶肿瘤神经外科切除后的认知结局进行系统的定量综合，以指导临床管理，优化患者术后生活质量。

二、研究设计与主要技术方法

研究人员遵循PRISMA指南开展系统评价与Meta分析，在PubMed、PsycINFO和Embase三个数据库进行系统文献检索，检索时间截至2024年2月29日，未限制发表日期范围。纳入标准包括：存在脑肿瘤、肿瘤定位于额叶皮层、具备神经心理评估数据、同时具备术前与术后评估、发表于同行评审英文期刊、获得伦理批准。排除综述、病例报告、致编辑信函、会议论文及数据不完整的研究。最终50项研究纳入系统评价，其中15项满足Meta分析条件。

研究采用Joanna Briggs Institute（JBI）质量评估工具评价纳入研究的方法学质量。效应量采用配对样本Cohen's d计算，并使用Hedges' g校正小样本偏倚。由于纳入研究未报告前后测相关系数，研究人员采用敏感性分析，以r = .5、.7、.9三种相关系数重新计算抽样方差，主分析基于r = .7。神经心理测验按DSM-5认知功能定义分为执行功能、语言、学习与记忆、视空间功能四大领域，另设一般认知与智力领域。统计分析使用R软件及metafor包，采用多水平随机效应模型，并通过限制最大似然法（REML）估计模型参数。

三、研究结果

文献检索结果： 初步检索获得1,316篇文献，去重后剩余670篇，经标题与摘要筛选后保留114篇，最终50篇纳入系统评价，15篇纳入Meta分析。

质量评估结果： Meta分析纳入的15项研究中，13项为队列研究（5项质量良好，8项质量一般），2项为病例系列（1项一般，1项较差）。系统评价纳入的35项研究中，28项队列研究（10项良好，18项一般），6项病例系列（4项一般，2项较差），1项病例对照研究（质量一般）。常见方法学局限包括纳入标准报告不充分、混杂因素控制不足、随访不完整及缺失数据处理策略缺失。

神经外科手术的总体神经心理效应： 多水平随机效应模型纳入15项研究的19个对比、59个观测值。总体加权效应量不显著（估计值 = 0.0819，SE = 0.1249，z = 0.6558，p = .512，95% CI：?0.1629至0.3267）。Q检验显示显著的异质性，I2统计量显示研究间方差占59.61%，研究内方差占20.94%。漏斗图不对称提示可能存在发表偏倚。

术后神经心理评估时间作为调节变量： 调节变量检验结果不显著（QM = 0.2054，p = .6504），评估时间对总体效应量无显著影响。残差异质性仍然显著，表明评估时间不能解释研究间的异质性。

患者平均年龄作为调节变量： 调节变量检验结果不显著（QM = 0.2942，p = .5875），平均年龄对总体效应量无显著影响。残差异质性仍然显著。

一般认知领域： 亚组分析纳入6项研究的8个对比，总体加权效应量不显著（估计值 = 0.6274，SE = 0.4622，z = 1.3574，p = .1746，95% CI：?0.2785至1.5333）。

执行功能领域： 亚组分析纳入12项研究的16个对比，总体加权效应量小且不显著（估计值 = 0.0652，SE = 0.1488，z = 0.4378，p = .6615，95% CI：?0.2265至0.3568）。进一步按Miyake三因素模型对抑制、转换/灵活性、更新/工作记忆三个执行功能成分进行分析，总体效应量亦不显著（估计值 = ?0.0708，SE = 0.0840，z = ?0.8429，p = .3993）。执行成分作为分类调节变量时，检验未达显著水平（QM = 7.1222，p = .0681）。

语言领域： 亚组分析纳入12项研究的15个对比，总体加权效应量不显著（估计值 = 0.0801，SE = 0.2403，z = 0.3335，p = .7388，95% CI：?0.3909至0.5512）。

学习与记忆领域： 亚组分析纳入9项研究的13个对比，总体加权效应量不显著（估计值 = 0.1903，SE = 0.2504，z = 0.7599，p = .4473，95% CI：?0.3005至0.6811）。

视空间功能领域： 亚组分析纳入5项研究的6个对比，总体加权效应量不显著（估计值 = 0.5460，SE = 0.4026，z = 1.3563，p = .1750，95% CI：?0.2430至1.3350）。

四、讨论与结论

讨论部分指出，额叶特别是右侧前额叶皮层常被视为“可牺牲”区域，因而常被用作进入深部脑结构的手术通道，这可能导致神经外科医生采取较不保守的手术策略。然而，额叶深度参与复杂认知过程，这些过程虽不如语言或运动功能显著，但对日常功能同样至关重要。眶额叶和内侧前额叶区域的损伤可能导致社会认知、情绪调节和决策能力的变化。近年研究提出从纯神经解剖学向基于连接性的手术规划模型转变，如“connectotomy”概念，以结构断连而非体素解剖空间来表示切除影响。

研究人员强调，未检测到显著认知变化不能解释为术前认知功能正常或不存在进一步下降的空间。许多研究报告了特定认知领域的缺陷，而其他研究则信息不足或缺乏可比性规范参考。非显著效应可能反映基线认知已受损的“地板效应”。执行功能成分分析进一步表明，术后变化在抑制、转换和更新三个成分间无显著差异。

研究存在多项局限性：研究质量与患者异质性可能引入混杂因素；神经心理评估方案的可变性影响结果可比性；许多研究使用筛查工具而非综合测验，对细微缺陷敏感性不足；练习效应可能未被系统控制，导致术后认知下降被低估；术中监测方案缺乏详细报告；辅助治疗（化疗、放疗）对认知的潜在影响因数据缺乏而无法纳入分析；随访时间普遍较短，难以捕捉延迟效应或认知重组；大量研究因数据缺失被排除，可能影响Meta分析的全面性。

结论部分指出，Meta分析结果未发现额叶肿瘤神经外科切除后认知变化的显著证据。尽管切除额叶肿瘤是重要的治疗干预，但其认知影响比通常假设的更复杂。研究结果呼吁重新审视术后预期，并强调多学科方法在患者管理中的重要性。只有通过精心设计的研究以及神经外科医生、神经心理学家和其他专科医生的协作，才能加深对额叶肿瘤神经外科手术认知影响的理解，从而改善患者照护和日常生活结局。