童年创伤成人与神经多样性：ADHD及自闭症诊断的复杂交织、治疗挑战与未来方向

《The British Journal of Psychiatry》：ADHD, autism or complex trauma? The complicated nature of the question

　　摘要部分：该内容的摘要不可用。由于您可以访问该内容，完整的HTML内容已在本页面上提供。您还可以通过"保存PDF"操作按钮获取该内容的PDF版本。正文部分：越来越多的人，无论是否有童年创伤经历，都在怀疑自己是否患有注意缺陷多动障碍（ADHD）和/或高功能自闭症。这种日益增长的关注，有时甚至是坚定信念，正在给临床医生和相关资源带来挑战。社交媒体、知识普及和去污名化、现代生活的认知需求，以及精神兴奋剂改善动机和专注力的能力（或至少减轻对长时间专注或枯燥任务的抵触）等，都可能共同促成了一场"完美风暴"，使公众的诊断和治疗系统不堪重负。我的研究领域是寻求童年创伤治疗的成人。在这一领域，各类状况的重叠尤为复杂。执行功能是发育过程中逐步获得的，不良童年经历与执行功能相关脑区的功能和结构差异有关，并导致执行功能损害一直持续到成年。在这一关联中常被忽视的是，执行功能和社会情感能力的局限会使个体更容易遭受童年虐待，影响其应对创伤影响的能力，并且是日后发展创伤后应激障碍（PTSD）的风险因素。我的假设是，那些在成年后仍深受童年创伤影响并寻求治疗的群体，更可能天生具有神经多样性。ADHD和自闭症的遗传性很高，意味着在执行功能和社会/情感方面存在挑战的父母，更可能生育出有相同问题的孩子。这些父母作为一个群体，尤其是在未诊断和未治疗的情况下，更可能出现情绪失调并增加虐待行为的風險，尤其是对同样存在冲动性和破坏性行为困难的孩子。另一方面，我也看到，有童年创伤经历的个体更容易因社交缺陷、异己感以及重复性和解离性应对策略而误以为自己具有神经多样性。缺乏适当的父母示范、羞耻感、焦虑和普遍的不信任感，会阻碍个体参与并发展出适当的社交技能。情绪和人际关系失调进一步损害社交能力。长期的神经系统激活和高警觉状态可能导致感觉敏感、社交疲劳以及强迫性和解离性应对方式，包括完美主义、僵化遵守规则、对个人空间的过度控制、强迫性自我安抚行为、饮食障碍、退缩到独处兴趣中、情感麻木和解离性时间丧失。此外，成年创伤幸存者常伴随的焦虑、睡眠障碍、抑郁和慢性疾病，各自都会增加执行功能障碍的风险，尽管这种障碍可能直到青春期或成年才表现出来。目前，关于如何治疗这种迟发性执行功能障碍的证据尚缺乏。尽管患者迫切渴望接受ADHD和/或自闭症的评估，但用精神兴奋剂治疗非ADHD的执行功能障碍缺乏稳健证据，而精神兴奋剂的潜在副作用，包括警觉性升高、抑郁、失眠、易怒和焦虑，反而可能加重PTSD的核心症状和共病问题。未能解决执行功能障碍意味着治疗PTSD症状可能无法转化为生活功能的改善，即工作能力、维持友谊和获得经济稳定的能力。在这些领域缺乏稳定性和前进动力，就很难超越童年创伤的记忆和影响。那么，未来的方向是什么？目前，成人诊断的最佳实践是确保ADHD和/或自闭症的症状在童年时期就已存在。对于ADHD，这通常需要父母（理想情况下）的证实，但当施虐者是父母且成年后已与原生家庭疏远时，这一点并非总能实现。如果有旧的成绩单可查，审查旧成绩单是最理想的方式。自我报告面临当前痛苦、损害和绝望感（在其他治疗方法和多年治疗未能带来足够功能改善时）的干扰。如果有治疗抵抗性抑郁症（不仅仅是情绪失调）病史，那么使用安非他酮治疗或以兴奋剂增效可能有益且有循证依据，而单胺氧化酶抑制剂等去甲肾上腺素能药物也可能有助于改善与广泛性焦虑和抑郁相关的注意力集中。需要更多研究来确定，那些在童年时未表现出ADHD症状但在成年后患有复杂性PTSD的成人，其执行功能障碍是否能对ADHD药物产生反应并能耐受这些药物。同样有待确定的是，治疗复杂性PTSD的心理治疗手段是否能改善执行功能和功能结局；如果不能，治疗需要如何调整以应对这些挑战。在我的临床经验中，受执行功能障碍影响最严重的患者需要治疗更具指导性、具体性和可问责性；也就是说，仅处理过去的创伤和采用关系取向的方式是不够的。那些看起来完全不像创伤治疗的方法，如果能帮助个体在日常生活中获得更多的结构感和掌控感，往往能带来巨大进步。也许促使越来越多的人寻求ADHD和/或自闭症诊断的原因，是对社会上普遍认为个人选择通过主观意志和努力工作即可获得成功这种观念日益增长的不满。人们出生时面临的机会和资源水平不同，包括专注力、计划能力、动机、情绪调节和冲动控制等方面的能力各不相同。超出其控制范围的生活状况，包括创伤，会进一步影响这些能力的发展。在成年后获得ADHD或自闭症诊断，通常会带来极大的解脱，同时也伴随处理那些因被误认为是缺乏努力、懒惰和/或 defiance 而受到指责和羞辱时刻的悲伤。但ADHD和自闭症并非精确诊断；它们是一种谱系，一端是严重症状，另一端则存在不同程度的能力和损害。创伤知情视角要求采取以人为中心的方法，从个体的痛苦体验和挑战出发，努力减轻羞耻感，使人们能够充分发挥自身潜能。尽管对患有复杂童年创伤的成人进行ADHD和自闭症诊断的难题远未解决，但该群体在执行功能障碍和社交挑战方面的发生率明显升高。需要更多研究来理解如何最好地识别和支持这些挑战，以促进生活和功能上的恢复。资金声明：本研究未获得任何资金机构、商业部门或非营利部门的专项资助。利益冲突声明：无。