妊娠合并癫痫接受双丙戊酸钠治疗者分娩期急性癫痫发作的母胎结局与紧急产科管理：一例病例报告

《International Journal of Women's Health》：Acute Intrapartum Seizure in a Pregnant Woman with Epilepsy Receiving Divalproex: Maternal–Fetal Consequences and Emergency Obstetric Management—A Case Report

　　

引言 癫痫（epilepsy）是一种流行性神经系统疾病，全球影响7000万人，对育龄期女性妊娠期间需要特殊照护。异常脑活动导致癫痫发作（seizures）、非典型行为及意识丧失。早期且持续的生殖健康指导至关重要。本病例探讨有癫痫史女性在分娩期间发生癫痫发作。
病例介绍 一名30岁G₂P₁A₀女性，妊娠31–32周，因未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes, PPROM）及自青春期接受双丙戊酸钠（divalproex sodium）治疗的癫痫史就诊。入院前该患者已15年无癫痫发作。初始母体检查及胎心宫缩监护（cardiotocography, CTG）结果令人安心，超声证实为单胎活胎且适于胎龄。在产程观察期间，该患者发生分娩期癫痫发作，特征为意识模糊及反复舔舐动作，随后CTG显示胎心率减速，分类为III类，提示胎儿窘迫（fetal distress）。在宫内复苏（intrauterine resuscitation）及母体稳定后，随后实施紧急剖宫产（emergency cesarean section）。分娩一名早产男婴，体重1815克，初始APGAR评分低，需要立即新生儿复苏并因呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome）及呼吸衰竭（respiratory failure）入住新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）。术后，母体血流动力学稳定，无复发性癫痫发作，并在继续抗癫痫治疗（antiepileptic therapy）情况下以满意状况出院。
结论 妊娠期癫痫的细致多学科管理至关重要。分娩期间突破性癫痫发作（breakthrough seizures）可能导致急性胎儿受损，并需要紧急分娩。密切的产前、产时和产后监测对优化母体和新生儿结局至关重要。
关键词：癫痫；管理；咨询；妊娠；分娩。

论文解读：妊娠合并癫痫接受双丙戊酸钠治疗者分娩期急性癫痫发作的母胎结局与紧急产科管理—一例病例报告

研究背景与问题：癫痫（epilepsy）是育龄期女性常见神经系统疾病，女性与男性患病率相近。美国约1.2%人口诊断为癫痫，其中近50万为育龄期女性。妊娠期癫痫需要持续治疗，妊娠期癫痫发作可见于0.3%–0.8%妊娠。约三分之二癫痫女性妊娠期无发作，产程中发作风险低；但产时发作可因母胎缺氧、酸中毒、子宫胎盘血流受损而导致紧急剖宫产，甚至突发癫痫意外死亡（sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP）。EURAP注册中产时发作发生率约3.5%。危险因素包括妊娠期发作、用药依从性差、抗癫痫药物（antiepileptic drugs, AEDs）水平不足、睡眠剥夺、焦虑及产程过度通气。既往系统综述和meta分析显示，有发作者的小胎龄儿、早产、低出生体重和剖宫产风险增加。现有指南强调多学科产时管理、维持抗癫痫治疗、充分水化、有效镇痛并及时处理突破性发作。该病例报告描述一例在15年无发作后于产时发生突破性癫痫发作的罕见情况，因此开展此病例研究。

研究人员开展单例病例报告，结论是妊娠期癫痫需细致多学科管理，产时突破性发作可导致急性胎儿受损并需紧急分娩，密切产前、产时和产后监测对优化母胎结局至关重要。其意义在于强调育龄期女性孕前咨询、抗癫痫发作药物规划以及产时快速多学科干预的重要性。

关键技术方法：本研究为单例病例报告，病例来源为印度尼西亚 Padjadjaran University/Dr. Hasan Sadikin General Hospital 急诊入院患者。关键方法包括详细采集母体癫痫史、用药史和产科史；体格检查、产科检查及胎心宫缩监护（cardiotocography, CTG）评估胎儿状态；超声评估胎儿体重、胎先露、羊水量和胎盘位置；既往脑电图（electroencephalography, EEG）用于癫痫分型；实验室检查包括尿分析、血液学、电解质、脐动脉血气及新生儿血培养与抗菌药物敏感性试验；神经科、麻醉科和儿科多学科会诊；产时宫内复苏、氧疗及紧急剖宫产；新生儿复苏、T-piece复苏器呼吸支持和新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）治疗。未涉及特定试剂、培养或质粒构建步骤。

研究结果：
Introduction（引言）：通过病例背景与文献回顾，研究人员指出癫痫在妊娠期并非禁忌，但孕妇死亡率高于无癫痫者，主要与未控制的强直-阵挛发作和SUDEP有关。产时发作风险因素和不良母胎结局构成该病例报告的问题基础。
Case Presentation（病例介绍）：一名30岁G₂P₁A₀女性，妊娠31–32周，因未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes, PPROM）和癫痫史入院。患者15岁诊断癫痫，脑电图显示左颞区致痫波，符合局灶性癫痫（focal epilepsy）；其后脑电图正常。患者自青春期口服双丙戊酸钠（divalproex sodium），并隔日补充叶酸，入院前15年无发作。此次妊娠7个月才知晓，既往2017年自然阴道分娩一男婴，无发作。入院生命体征正常，CTG为I类，超声示单胎活胎，估计体重1701克，符合31–32周。诊断G₂P₁A₀ 31–32周妊娠、第一产程潜伏期、PPROM及癫痫史。处理包括监测母胎、神经科会诊、地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁胎儿神经保护、感染评估及儿科会诊。16:05发生产时癫痫，先兆为意识模糊，随后持续舔舐，血氧饱和度降至87%室内空气。给予宫内复苏、鼻导管氧疗4 L/min后，氧饱和度升至96%–99%。发作后患者恢复意识并可交流。16:40 CTG显示胎心率基线160–170 bpm，胎心过速，基线变异缺失，反复变异减速，分类为III类，提示胎儿窘迫。随后行紧急剖宫产。17:30手术，约在病理性CTG识别后50分钟。分娩男婴，体重1815克，肌张力差，无自主呼吸，初始APGAR评分低，接受保暖、吸引、刺激、正压通气及T-piece复苏器呼吸支持后转入NICU。脐动脉血气pH 7.4，pCO₂ 20.6，pO₂ 86.3，HCO₃ 15.2，提示呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）。血培养和抗菌药物敏感性试验阳性为Acinetobacter baumanii，对trimethoprim/sulfamethoxazole敏感，对gentamicin、cefotaxime、ciprofloxacin、levofloxacin、ceftazidime、amikacin、cefepime、imipenem、meropenem、piperacillin-tazobactam耐药。新生儿诊断包括Acinetobacter baumanii所致新生儿败血症（neonatal sepsis）、新生儿肺炎、好转的呼吸衰竭、新生儿高胆红素血症（hyperbilirubinemia）、31周早产低出生体重。母亲术后诊断P₂A₀早产剖宫产因胎儿窘迫，发作观察为局灶性伴意识受损和自动症（automatisms）。术后给予cefazolin、kaltrofen、双丙戊酸钠、地西泮及逐步活动，电解质检查用于排查其他发作原因。术后第2、3天无发作，神经系统检查无异常。患者满意出院，神经科和产科随访。出院药物为口服丙戊酸500 mg每日1次、cefixime 200 mg每日2次、mefenamic acid 500 mg每日3次。家中无发作，状况稳定，乳汁充足。
Discussion（讨论）：研究人员通过本病例与现有证据总结：癫痫是育龄期女性常见神经系统疾病，但非妊娠禁忌。孕妇癫痫患者死亡率较无癫痫者高10倍，主要归因于未控制的强直-阵挛发作和SUDEP。本病例为左颞区脑电活动证实的局灶性癫痫，双丙戊酸维持下15年无发作，但产时新发癫痫，先兆后意识模糊和持续舔舐支持局灶性发作。子痫（eclampsia）可能性较低，因无高血压或蛋白尿，且孕前有癫痫史。局灶至双侧强直-阵挛发作可因缺氧、乳酸酸中毒和胎盘灌注（placental perfusion）受损导致胎儿窒息；局灶性癫痫女性需从孕前至产后更密切监测，因复发可能较全面性癫痫更常见。癫痫持续状态（status epilepticus）约见于0–1.8%癫痫孕妇，可因母胎缺氧、酸中毒和胎盘血流受损威胁母胎生命。当前证据提示胎儿并发症更与AED致畸性相关。不同AED先天畸形风险不同：卡马西平约2.2%，拉莫三嗪3.2%，苯妥英3.7%，丙戊酸6.2%且致畸风险最高，尤其剂量超过500–600 mg/day，并与神经管缺陷（neural tube defects）、心脏畸形、认知障碍和自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder, ASD）相关。本病例孕前及孕期均使用丙戊酸，因妊娠识别晚。突然停药或常规换用有效AED通常不鼓励，因可能诱发突破性惊厥，尤其孕早期。CEA-ILAE和EAN建议妊娠确立后优先控制发作，即使对丙戊酸等高危药物，撤换有效AED也应谨慎，除非替代治疗能维持控制。因此需平衡母体发作控制与胎儿风险，并与神经科和产科专家共同决策。患者继续丙戊酸并补充叶酸。接受丙戊酸者应被告知重大先天畸形和不良神经发育结局风险增加，包括自闭症谱系障碍风险增加5倍。Navumava el al. 建议至少在受孕前6个月停用，因主要器官形成多在孕早期。分娩是妊娠中最易发作时期，因素包括AED生物利用度和依从性不足、睡眠剥夺、焦虑和过度通气；EURAP注册报告产时发生率3.5%。孕早期发作与产时发作相关（OR=4.8，95% CI 2.3–10.0）。产时癫痫最佳治疗尚未确定；有静脉通路可给予lorazepam或地西泮，无则直肠给予地西泮。本病例发作后立即CTG为III类，宫内复苏后因持续胎儿受损行紧急剖宫产。母体发作与不良产科和新生儿结局相关；系统综述和meta分析显示有发作者小胎龄儿、早产、低出生体重和剖宫产风险显著增高，与本病例一致：新生儿早产、低出生体重、呼吸窘迫综合征并需NICU和通气支持。低APGAR评分不总清晰反映代谢性酸中毒，疑似产时缺氧时应尽可能报告脐血分析，因其对儿童神经发育预测最佳。癫痫女性应鼓励母乳喂养，NEAD研究和挪威队列研究未发现母亲使用AED的母乳喂养儿童3岁时不良神经发育结局；AED转入乳汁取决于蛋白结合能力（protein-binding capacity），可建议服药前哺乳以减少婴儿暴露。建议癫痫女性在孕前达到9个月无发作，并使用最低有效剂量单药治疗。使用AED女性推荐每日0.4 mg叶酸以降低神经管缺陷和不良神经发育结局风险。产后应继续密切监测，因发作加重最常见于产后前3天，并应咨询药物依从性、识别产后抑郁及避免睡眠剥夺和压力等诱因。
Conclusion（结论）：本病例强调管理接受双丙戊酸治疗的癫痫女性晚期识别妊娠的挑战。一旦妊娠确立，治疗决策应仔细平衡母体癫痫控制与胎儿风险，因为突然停用或更换抗癫痫发作药物可能增加癫痫复发。急性产时癫痫发作可迅速损害胎儿健康，需要及时多学科管理和适时产科干预。本病例还强调育龄期女性孕前咨询和适当抗癫痫发作药物计划的重要性。