《Patient Preference and Adherence》：Behavioral Pathways Associated with Nutritional Self-Management Among Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis: A Cross-Sectional IMB Model-Guided Path Analysis
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目的：在信息-动机-行为技能（Information-Motivation-Behavioral Skills, IMB）框架下，探讨维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者营养自我管理行为的相关因素及其假设关系。
患者
目的：在信息-动机-行为技能（Information-Motivation-Behavioral Skills, IMB）框架下，探讨维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者营养自我管理行为的相关因素及其假设关系。
患者与方法：本单中心横断面研究纳入2026年1月至5月期间中国深圳某三级医院215例接受MHD治疗的患者（便利抽样）。采用问卷调查评估血液透析知识、健康信念、社会支持、自我管理及营养自我管理行为。数据分析采用Pearson相关分析和多元线性回归。由于最初计划的潜变量结构方程模型（structural equation model, SEM）显示测量模型拟合不佳，改用基于合成得分的显变量路径分析。间接关联采用5000次偏差校正bootstrap重抽样进行估计。
结果：营养自我管理行为平均得分为86.47 ± 9.86（得分率72.06%）。回归模型中，健康信念（β = 0.190, P = 0.003）和自我管理（β = 0.365, P < 0.001）与营养自我管理行为呈正相关。路径模型中，健康信念对自我管理的系数最大（β = 0.437, P = 0.001），自我管理对营养自我管理行为的系数最大（β = 0.380, P < 0.001）。血液透析知识、健康信念和社会支持通过自我管理表现出显著的间接关联，其中健康信念的间接关联最大（β = 0.166）。自我管理的解释方差为25.7%，营养自我管理行为的解释方差为33.2%。
结论：这些横断面关联提供了与假设的IMB框架相一致的初步证据。需要纵向研究和干预研究来确定时间关系并评估潜在的干预策略。
关键词：健康信念；社会支持；饮食依从；患者教育；慢性病管理
论文解读
一、研究背景与研究意义
慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是一种患病率高、病程长、医疗负担重的常见慢性疾病。2023年全球疾病负担研究显示，全球20岁及以上成人CKD年龄标准化患病率为14.2%，约影响7.88亿人。中国第六次全国慢性病监测数据显示，成人CKD加权患病率为8.2%，约8200万例。终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）是CKD的晚期阶段，需要肾脏替代治疗维持生命。维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）是主要的肾脏替代治疗方式之一。截至2024年底，中国大陆接受透析治疗的患者达118.3万，其中约102.7万接受血液透析。不断增长的MHD患者群体凸显了优化长期疾病管理的重要性。
营养管理是MHD患者综合照护的重要组成部分，这些患者面临复杂且有时相互竞争的饮食需求，涉及能量和蛋白质摄入、钠和液体限制以及钾和磷的管理。MHD患者面临蛋白质能量消耗、矿物质和骨代谢异常、代谢异常及心血管并发症等风险。营养相关管理要求患者将饮食建议与症状、实验室结果、治疗需求和个体偏好整合到日常生活中，由于这些要求复杂且需要持续依从和调整，许多患者难以长期维持推荐的营养相关行为。因此，理解营养自我管理的相关因素对于制定更以患者为中心、基于理论的管理策略具有重要意义。
既往研究多将血液透析知识、健康信念、社会支持及自我管理相关因素分开考察，缺乏在统一理论框架下的综合分析。信息-动机-行为技能（Information-Motivation-Behavioral Skills, IMB）模型由Fisher和Fisher提出，将健康行为概念化为信息、动机和行为技能三个核心组成部分。本研究将血液透析知识作为信息成分，健康信念作为个人动机指标，社会支持作为社会动机指标，自我管理作为行为技能成分，营养自我管理行为作为营养特异性行为结局，在IMB框架下系统考察各因素与营养自我管理行为的直接和间接关联。
二、研究设计与方法
本研究为单中心横断面研究，采用便利抽样方法，于2026年1月至5月在深圳某三级医院血液净化中心招募215例MHD患者。纳入标准包括：年龄≥18岁；确诊ESRD且接受血液透析至少3个月、每周至少透析2次；无认知障碍且能正常沟通和理解；自愿参与并签署知情同意书。排除标准包括严重精神疾病、合并恶性肿瘤或生命体征不稳定、严重甲状腺功能亢进等。样本量经G*Power 3.1.9.7计算，考虑四个预测变量、α=0.05、检验效能0.95、小至中等效应量（f2=0.10），最低需191例，考虑10%无效问卷率后目标样本量为213例。
研究采用多个量表工具：血液透析知识问卷（24个条目，总分0-24分）、透析饮食相关健康信念问卷中文版（23个条目，5个维度，总分23-115分）、社会支持评定量表（10个条目，3个维度，总分12-66分）、血液透析自我管理量表（Hemodialysis Self-Management Instrument, HD-SMI，20个条目，4个维度，总分20-80分）以及血液透析患者饮食自我管理问卷（24个条目，5个维度，总分24-120分）。数据通过面对面问卷调查收集，共发放224份问卷，排除9份不完整或存在高度重复应答模式的问卷，最终215份有效问卷纳入分析（有效率96.0%）。
统计方法包括独立样本t检验或单因素方差分析进行组间比较，Pearson相关分析和多元线性回归考察与营养自我管理行为的关联，IMB引导的显变量路径分析采用最大似然法估计，间接关联采用5000次偏差校正bootstrap重抽样估计。由于初始计划的潜变量结构方程模型经验证性因子分析显示测量模型拟合不佳（χ2/df=7.539，RMSEA=0.175），改用仪器总分的显变量路径模型，模型饱和（df=0），故不解读整体拟合指数。
三、研究结果
1. 主要研究变量的一般特征与得分
215例MHD患者纳入最终分析。单因素分析显示，营养自我管理行为得分在不同教育水平、人均月家庭收入和居住安排方面差异显著（均P<0.05）。营养自我管理行为平均总分86.47±9.86，得分率72.06%。血液透析知识、健康信念、社会支持、自我管理的得分率分别为77.83%、71.82%、57.61%和70.28%。Harman单因素检验中，未旋转探索性因子分析得到31个特征值大于1的因子，第一因子解释总方差的10.365%。
2. 营养自我管理行为的相关因素
多元线性回归模型整体显著（F=14.107, P<0.001），解释营养自我管理行为35.4%的方差（调整后R2=0.329）。健康信念（β=0.190, P=0.003）和自我管理（β=0.365, P<0.001）与营养自我管理行为正相关。居住安排“其他”类别与营养自我管理行为负相关（β=?0.117, P=0.045），但该亚组仅4例，应谨慎解读。研究变量中自我管理的标准化回归系数最大。诊断分析未显示多元线性回归假设的实质性违反。
3. 研究变量间的相关性
Pearson相关分析显示，血液透析知识、健康信念、社会支持和自我管理均与营养自我管理行为显著正相关（均P<0.01）。自我管理与营养自我管理行为相关性最强（r=0.519, P<0.01）。血液透析知识、健康信念和社会支持均与自我管理显著正相关（均P<0.01）。
4. IMB引导的路径分析
IMB引导的显变量路径分析中，血液透析知识（β=0.157, P=0.013）、健康信念（β=0.437, P=0.001）和社会支持（β=0.151, P=0.030）均与自我管理正相关。自我管理与营养自我管理行为正相关（β=0.380, P<0.001）。血液透析知识（β=0.126, P=0.039）、社会支持（β=0.129, P=0.026）和健康信念（β=0.197, P=0.002）也与营养自我管理行为直接正相关。模型解释自我管理25.7%的方差和营养自我管理行为33.2%的方差。健康信念对自我管理的标准化路径系数最大，自我管理对营养自我管理行为的标准化直接路径系数最大。
5. 通过自我管理的间接关联
偏差校正bootstrap重抽样（5000次）估计的间接关联中，健康信念的标准化间接关联最大（β=0.166, 95% CI: 0.106–0.235, P<0.001），其次是血液透析知识（β=0.060, 95% CI: 0.017–0.111, P=0.009）和社会支持（β=0.057, 95% CI: 0.009–0.117, P=0.023），三者95%偏差校正置信区间均排除零。
四、讨论与结论
讨论部分总结：本研究营养自我管理行为得分率72.06%，提示MHD患者营养相关自我管理仍有较大提升空间。健康信念在路径模型中对自我管理的标准化系数最大（β=0.437），同时直接关联营养自我管理行为（β=0.197），并通过自我管理产生最大间接关联（β=0.166），这与健康信念作为IMB框架中动机因素的角色一致。既往干预研究也提示基于健康信念模型（Health Belief Model, HBM）的干预可改善自我管理。自我管理与营养自我管理行为正相关（β=0.380），知识、信念和社会支持通过自我管理产生显著间接关联，提示自我管理在长期疾病管理中发挥重要作用。社会支持在回归分析中未独立关联营养自我管理行为（β=0.095, P=0.140），但在路径分析中直接关联（β=0.129）并通过自我管理产生显著间接关联（β=0.057），提示社会支持在IMB框架内可能与营养自我管理相关。模型解释33.2%的方差，约三分之二的方差仍未解释，提示营养自我管理可能还受临床营养状况、治疗相关特征、心理因素、环境条件和个体偏好等额外因素影响。
结论翻译：本研究在IMB框架内考察了MHD患者营养自我管理行为的相关因素及其假设关系。多元回归分析中，健康信念和自我管理与营养自我管理行为独立相关。IMB引导的路径分析进一步识别了血液透析知识、健康信念、社会支持、自我管理与营养自我管理行为之间的直接和间接关联。特别是，自我管理与营养自我管理行为正相关，并构成连接信息和动机相关因素与营养自我管理行为的显著间接关联的一部分。研究结果提供了IMB框架适用于理解MHD患者营养自我管理行为的初步理论一致性证据。然而，模型仅解释33.2%的方差，提示仍有大量变异未解释，应考虑其他个体、临床、营养和情境因素。这些观察到的关联可为未来基于理论的干预开发提供参考，干预应针对营养相关信息、健康信念、社会支持和自我管理能力，并根据患者需求和偏好进行调整。需要纳入客观营养和临床指标的纵向研究和干预研究来确定时间关系，并评估此类策略是否能改善营养自我管理及相关结局。
