基于风险合同中的服务水平利用率以及费用表改革的基准方法

《JAMA Health Forum》：Service-Level Utilization in Risk-Based Contracts and a Benchmarking Approach for Fee-Schedule Reforms

　　

关键要点

问题 与按服务项目付费合同相比，基于风险合同中哪些个体服务的使用率更高、哪些更低？按服务项目付费价格应如何进行改革，以鼓励类似于基于风险合同中观察到的使用模式？

发现 在这项横断面研究中，考察了 Medicare Advantage 计划中的1271项服务，其中74%的服务在完全风险合同下的使用率低于按服务项目付费合同，而26%的服务使用率更高。一项模拟的费率表改革展示了这些使用模式如何指导医生费率表的调整。

意义 由于基于风险合同并不导致与按服务项目付费合同相比服务使用率的统一减少，基于风险合同中的特定服务使用率可作为基准，以指导按服务项目付费价格的改革。

摘要

重要性 尽管改革医生费率表的兴趣重新被激发，但决策者应如何修改1000多种不同的医生服务价格以促进高价值医疗仍不清楚。一种系统方法可以利用完全风险合同中的服务级使用模式，而此前尚未经过系统刻画。

目的 比较完全风险合同中的医疗保健专业机构与传统按服务项目付费（FFS）支付结构下，在调整了详细患者级差异后的服务级使用模式，并模拟一项按服务项目付费费率表改革，以鼓励基于风险合同中观察到的服务模式。

设计、设置与参与者 这项回顾性横断面研究使用了 Humana Medicare Advantage 从2015年至2019年的理赔、就诊和管理数据，涵盖归属于完全风险合同（对总支出承担100%下行风险）的585,487名受益人，以及按服务项目付费合同安排下的1,153,455名受益人。数据分析时间为2025年9月至2026年6月。

主要结果与测量指标 主要结果为特定服务的使用率（每受益人-年计数），并针对受益人特征进行了调整。一项辅助分析根据估计的服务级使用率差异和从既往文献中获取的供给弹性，模拟了修改后的 Medicare 按服务项目付费费率表。

结果 在考察的1271项服务中，940项（74%）在风险队列中的调整后使用率较低，331项（26%）的调整后使用率较高。对于700项服务（55%），完全风险队列中的调整后使用率至少低10%。对于199项服务（16%），调整后使用率至少高10%。基层门诊服务和实验室服务在基于风险的环境中更为常见，而高级别门诊服务、医院和急诊服务以及康复治疗服务则较少见。一项模拟的预算中立的 Medicare 费率表改革，旨在将使用率向基于风险的基准水平调整，可能使全科医生报销金额增加约6%。

结论与相关性 在这项横断面研究中，基于风险合同与服务使用率之间的关联在1271项个体服务中存在显著差异。基于风险合同中的特定服务使用率可作为基准，以指导按服务项目付费价格的改革。