《Annals of Diagnostic Pathology》：Nondiabetic nodular glomerulosclerosis: A case-anchored approach to a morphologic convergence pattern
编辑推荐：
•结节性肾小球硬化是一种形态学模式，而非特异性诊断。•免疫荧光和电子显微镜定义了关键诊断分支点。•特发性结节性肾小球硬化需排除继发性病因。•排除不完全时应采用描述性、病因未定的分类。•显著的肾外表现不应超越不一致的肾脏形态学发现。引言结节性肾小球硬化是肾脏病理中最具视觉辨识度
- •
结节性肾小球硬化是一种形态学模式，而非特异性诊断。
- •
免疫荧光和电子显微镜定义了关键诊断分支点。
- •
特发性结节性肾小球硬化需排除继发性病因。
- •
排除不完全时应采用描述性、病因未定的分类。
- •
显著的肾外表现不应超越不一致的肾脏形态学发现。
引言
结节性肾小球硬化是肾脏病理中最具视觉辨识度的模式之一，最常与糖尿病肾病相关联。然而，无法区分的普通光学显微镜下表现也可能源于生物学异质性过程，从单克隆免疫球蛋白和组织蛋白沉积到遗传性基质疾病以及慢性内皮或缺血性损伤。共享的结节表型因此代表了一种形态学汇聚模式，而非病因学诊断，需要确立潜在过程，而非仅凭形态推断[1], [2], [3], [4]。
这一区分具有直接的临床意义，因为汇聚于结节性模式的各种疾病需要根本不同的评估和管理。因此，诊断任务不仅仅是识别结节性肾小球硬化，而是确定其病因。普通光学显微镜定义模式及伴随的血管和慢性损伤；免疫荧光区分免疫过程和单克隆过程；电子显微镜区分组织性沉积与基质蓄积及内皮重塑；以及靶向辅助检查和临床数据确立最终的病因归属。因此，特发性结节性肾小球硬化（ING）是一种排除性诊断，而非纯形态学诊断[3], [5], [6]。
一个具有挑战性的临床场景可以同时说明结构化鉴别诊断的效用和局限。我们的索引病例涉及一名46岁女性，无已知糖尿病，在一次未确诊的多系统疾病过程中发现结节性肾小球硬化，该疾病以双侧全葡萄膜炎和闭塞性视网膜血管炎为主要特征。同时临床识别出眼部和肾脏表现，提出了共享血管或炎症过程的可能性，但采样组织中的肾脏表现并未显示主要已识别的眼-肾炎症综合征或慢性血栓性微血管病的主要病变。基于已建立的肾小球报告原则[6]，我们按机制对主要结节性相似表现进行组织，并展示在排除性检查不可用时如何传达残余不确定性。
章节摘要
索引病例：临床与病理的不一致性
一名46岁女性，无已知糖尿病或既往肾脏疾病，于2025年9月至10月间发生急性多系统疾病。临床表现包括双侧全葡萄膜炎伴闭塞性视网膜血管炎、躯干和四肢皮肤皮疹、肺部磨玻璃影和结节状不透明灶、全身性炎症（ESR 65 mm/h，CRP 18.9 mg/L），以及一过性记忆障碍，脑MRI显示非特异性皮质下T2/FLAIR异常，脑脊液检查无异常。
从模式到病因：逐步诊断方法
一旦识别出结节性肾小球硬化，诊断问题最好按顺序逐步解决，而非通过一份未经分化的疾病清单。肾脏活检评估的每个组成部分回答不同的问题：普通光学显微镜定义模式及其伴随损伤；免疫荧光确定是否存在免疫或单克隆过程；电子显微镜区分组织性沉积与基质蓄积及内皮重塑；以及
沉积性和组织性肾小球疾病
第一组机制性疾病中，可见结节由免疫球蛋白、淀粉样蛋白、组织性蛋白、免疫复合物或异常基质蛋白的沉积产生。这些疾病在普通光学显微镜下可能高度重叠，但通常可通过免疫荧光、电子显微镜或靶向辅助检查加以区分（表1）。
眼-肾界面：内皮汇聚还是巧合性并存疾病？
闭塞性视网膜血管炎和结节性肾小球硬化的同时出现（图10）提出了共享血管或炎症损伤的假说。然而，肾脏活检在采样组织中为该假说提供的直接形态学支持十分有限。因此，相关问题不在于两个器官是否均异常，而在于一种已识别的系统性过程是否能够合理解释特定的肾脏病变。
将葡萄膜炎与
术语：特发性、吸烟相关还是非糖尿病代谢性？
无糖尿病情况下出现的结节性肾小球硬化的术语尚未确定，因为现有标签并未描述同一类信息。"特发性结节性肾小球硬化"描述一种诊断状态，表示已排除糖尿病及其他已识别继发性病因的糖尿病型结节病变。相比之下，"吸烟相关结节性肾小球硬化"和"非糖尿病代谢性结节性肾小球硬化"等术语试图分配
从诊断到报告
肾脏病理报告应区分形态学诊断、活检已排除的过程，以及需要临床相关性分析的病因归属。结节性肾小球硬化可首先描述为一种模式，随后列出支持或排除沉积性疾病、组织性肾小球病和慢性微血管病性重塑的免疫荧光和超微结构发现。糖尿病、单克隆浆细胞病、血管危险因素和选择性系统性疾病应
局限性
数项局限性限制了索引病例的病因归属。未进行血清游离轻链比值检测、完整的抗磷脂抗体面板（狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白I抗体）、完整溶血评估、选择性补体功能或基因检测，以及空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验。血清免疫固定电泳和免疫电泳呈阴性、定量免疫球蛋白正常、无限制性
结论
结节性肾小球硬化是一种形态学终点，而非病因学诊断。一种整合普通光学显微镜、免疫荧光、电子显微镜、靶向辅助检查和临床数据的逐步方法可区分三大主要机制途径：沉积性和组织性肾小球疾病、慢性内皮和微血管重塑，以及基质为主的糖尿病型硬化。这一区分在非糖尿病患者中尤为重要，在这些患者中，ING应
CRediT作者贡献声明
Nathan McGrath：写作—审阅与编辑，写作—初稿撰写，概念化。Sheldon Bastacky：写作—审阅与编辑。Leslie Huang：写作—审阅与编辑。Marie-Hélène Errera：写作—审阅与编辑。Nigar Anjuman Khurram：写作—审阅与编辑，写作—初稿撰写，概念化。
伦理声明
已征得所有参与者或其法定代表的书面知情同意，同意参与本研究并发布文章。参与者的隐私权已得到尊重。
本研究包含器官或组织捐献者。
本研究包含人类生物材料，已征得捐献者或其近亲或法定代表的同意，用于本研究及文章发布。本研究中使用的样本并非来源于被执行死刑者。
生成式人工智能及人工智能辅助技术在写作过程中的声明
在准备本工作期间，作者使用了Microsoft Copilot以提高手稿的可读性和语言质量，并辅助格式排版和文档准备。使用该工具后，作者对内容进行了必要的审阅和编辑，并对出版内容承担全部责任。
资助
本研究未获得公共、商业或非营利部门资助机构的任何专项资助。
利益冲突声明
作者声明，他们不存在已知的可能影响本文所述工作的竞争性经济利益或个人关系。
致谢
图10中所示的眼科图像由美国宾夕法尼亚州匹兹堡UPMC眼科提供。
Nathan McGrath|Sheldon Bastacky|Leslie Huang|Marie-Hélène Errera|Nigar Anjuman Khurram
