《BMC Global and Public Health》：Evaluating tuberculosis service accessibility in Pakistan by analyzing population movement patterns from telecom mobility and survey data
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背景：地理距离是医疗可及性的重要维度，并在广泛场景中用于支持战略规划及医疗干预评估。证据显示，除地理距离外，多种因素影响寻求医疗服务者的旅行行为。然而，多数研究主要从人们应旅行多远的角度构建问题，较少解释人们实际旅行多远，从而忽略了旅行行为的潜在见解。
方法：
背景：地理距离是医疗可及性的重要维度，并在广泛场景中用于支持战略规划及医疗干预评估。证据显示，除地理距离外，多种因素影响寻求医疗服务者的旅行行为。然而，多数研究主要从人们应旅行多远的角度构建问题，较少解释人们实际旅行多远，从而忽略了旅行行为的潜在见解。
方法：本研究使用面对面访谈（in-person interviews）、电信移动数据（telecom mobility data）和空间分析（spatial analysis）估算巴基斯坦人群对结核病（tuberculosis, TB）服务点的可及性。研究进一步分析TB服务点特征，包括部门（公立与私立）、城乡性（urbanicity）、社会经济阶层（socioeconomic class）和行政省（administrative province）与TB服务可及性的关联。研究人员构建衰减曲线（decay curves），比较到访TB服务点者的面对面访谈所得可及率与电信移动数据所得可及率。研究人员应用广义线性模型（generalized linear models, GLMs）评估这些测得的人口向TB服务点移动是否因数据源不同而异，并探索其与TB服务点特征的关联。
结果：研究结果显示，TB服务可及性的显著变异与行政省和TB服务点密度相关。研究人员发现，两种数据源测量的地理可及性在不同距离带之间存在显著差异。研究人员还发现，TB服务可及性的相对水平而非绝对水平在两种数据源间相似。然而，访谈数据中的衰减曲线更陡，反映相对于电信移动数据，在每个相继更远距离带的可及性更低。
结论：尽管电信移动数据和调查数据捕捉不同的人口移动模式，两者均提供有助于使服务可用性与人群需求对齐的见解。这些发现对TB病例发现服务的地理优先排序高度相关，其效果取决于早期和高效的筛查与诊断。
地理可及性（geographic accessibility）是医疗可及性的重要维度，全球卫生系统虽在扩大基本服务可及性方面取得进展，但农村和偏远地区的地理可及性仍是挑战。既有框架通常包括可用性、可负担性或财务可及性、地理可及性、适配性、充足性和可接受性，其中地理可及性出现在所有框架中。地理可及性描述人群对资源的物理可及性，由供给位置与消费者位置之间的关系决定，可用旅行距离或旅行时间量化；已有方法包括提供者-人口比、欧氏距离、重力模型、核密度分析、网络分析和成本距离分析等。然而，这些方法多未充分纳入个体旅行行为，实际旅行距离、跨卫生服务、地理和社会人口环境的变异仍不清楚。面对面访谈有助于了解医疗可及性感知如何影响服务不足人群决策，包括通常旅行多远；访谈数据标准化到周围人口后可视为已实现可及性的代理。电信移动数据可追踪人口移动。巴基斯坦2024年估计结核病（tuberculosis, TB）发病率为266/100,000人口，全球TB负担排名第五，且低地理可及性已显示会恶化TB治疗结局，因此评估TB服务地理可及性至关重要。本研究旨在通过分析个体和人群移动模式，评估巴基斯坦TB卫生服务地理可及性，关注公共部门TB设施和私立部门TB药物销售商；目标为：用出口访谈描述到TB服务点的旅行距离；评估与TB服务点地理可及性相关的因素；描述电信移动数据与出口访谈数据测量可及性是否不同。
为开展研究，研究人员使用了面对面出口访谈（exit interviews）、电信移动数据、空间分析、地理编码和衰减曲线。公共卫生部门TB设施抽样来自National Tuberculosis Program（NTP）的master TB facility list；私立rifampicin分销商抽样来自IQVIA Solutions Pakistan (PVT) Limited 2022年列表，该列表含27,830个分销商并聚合为1,949个地理聚类。出口访谈于2023年10月和11月进行。电信移动数据来自Telenor移动电话用户，反映2023年1月至6月6个月聚合移动，最大半径为60 km。人口分母使用aiSight.ai网格化人口数据。分析使用广义线性模型（generalized linear models, GLMs）。
基于面对面出口访谈的TB服务点旅行距离分析。研究人员基于200个TB服务点的出口访谈数据描述旅行距离。旅行距离呈右偏，因此采用中位数比较。所有服务点中，各服务点中位距离的均值为6.77 km（95% CI 4.81, 8.74），各服务点中位距离的中位数为2.66 km（95% CI 2.20, 3.48）。北部Khyber Pakhtunkhwa中位旅行距离较高；Balochistan为3.67 km，Punjab为3.26 km，Federally Administered Tribal Areas（FATA）唯一抽样服务点为20.96 km；非卡拉奇Sindh最低，为1.48 km。按社会经济分类（socioeconomic classification, SEC）和城乡性分层，中位旅行距离较相似，但中等收入C类最高为2.95 km，低收入D/E类和农村地区方差最大。到公立TB设施的旅行距离高于私立销售商，分别为2.88 km和2.48 km。按5 km服务点密度，低密度地区旅行距离最短为2.30 km，中密度地区最长为3.67 km。
基于出口访谈数据的TB服务点地理可及性相关因素评估。多数到访TB设施和销售商的访客来自0–5 km，公立约18人、私立约16人；5–10 km仅3至4人，10–20 km为2人，更远距离为1人。研究显示居住距离带与TB服务可及性之间呈指数衰减关系。公立TB设施和私立TB药物销售商的地理可及率均随距离带增加而下降；在最近两个距离带，私立销售商的可及率高于公立设施。回归分析中，公立设施可及性最高出现在Balochistan（参照类别），但仅显著高于非卡拉奇Sindh（p<0.01）；SEC、城乡性和5 km服务点密度在单变量或多变量分析中均未见显著差异；公立设施0–5 km距离带可及性最高，并显著高于更远距离带。私立销售商中，可及性最高出现在Balochistan，但仅显著高于Karachi（p=0.02）；SEC或城乡性未见显著差异；中密度地区可及性显著高于高密度地区；0–5 km距离带可及性最高，并显著高于更远距离带。
不同数据源测量的TB服务点可及性比较。出口访谈和电信移动数据均显示，随着公立TB设施周围距离带增大，可及性下降。访谈数据每100,000人口可及率为4.78次（0–5 km）、1.19次（5–10 km）、0.17次（10–20 km）、0.10次（20–30 km）和0.03次（30–60 km）；电信移动数据相应为4282.54次、1975.58次、849.18次、298.48次和211.55次。电信移动数据测得可及性显著高于访谈数据，且见于所有距离带。二项GLM显示，调整地理和人口因素后，电信移动数据可及性对数率每增加1单位，访谈数据可及性对数率增加0.10096。城市地区可及性低于农村地区；SEC和距离带模式在二项GLM中保留；Sindh省可及性最低，低密度分位可及性最低。
讨论部分总结。研究人员比较了到TB服务点的旅行距离和地理可及性在城乡性、社会经济阶层、地理区域、TB服务点部门、5 km服务点密度、距离带和数据源间的差异。旅行行为与服务点距离呈负相关。调整数据源后，地理可及性随地理区域和城乡性变化。电信移动数据在所有距离带显示高于面对面访谈的TB服务点可及性。城市公立TB设施地理可及性显著低于农村公立TB设施。电信移动数据使用手机拥有者进入服务点附近蜂窝塔覆盖区域的移动数据，分子为访客数，分母为人口，因而较高；访谈则将访客定义为单日内到访每个服务点的个体数。两种数据源在衰减曲线上模式相似，但访谈数据衰减更陡，且两种数据源差异随距离带增大而增加，提示近端人群移动模式更可比，远端人群可能存在访谈低报，且移动数据捕捉的是大量人群进入商业区而非趋向特定建筑。电信移动数据并非服务点可及性的代表性测量，但可描述潜在公共卫生运动或筛查事件可触及人数、日间通勤人口及广泛可及性模式。社会特征如收入、SEC、健康关注和健康意识可影响就医决策，但本研究中服务点的城乡性和SEC在调整数据源前未显示与旅行行为相关；调整后城市服务点可及性显著低于农村，可能与60 km总服务 catchment 区域较大有关，不应据此反向解释城市TB控制规划。省份分层解释受省内城乡性、SEC和服务点密度差异大的限制。公立TB设施中，高密度和低密度地区可及性几乎相同，中密度较低但不显著；私立药物销售商中，中密度显著高于高密度；调整数据源后公立部门差异消失。多共线性为低至中等，回归系数不应解释为独立效应；回归分析未在数据收集时预设，样本量和功效未针对显著性检出设计。结局变量也可被视为利用率；使用60 km截断排除了更远访客；Telenor数据可能更好反映日间移动，而分母为居住人口；未来研究可收集年龄、性别、收入、交通方式等信息。
结论翻译：本研究为结核病（TB）病例发现干预制定和政策规划提供见解。农村地区可及率更高这一发现与直觉相反，与其说反映地理可及性，不如说反映服务利用，即许多人会为获得所需照护而长途旅行。由于TB健康结局与地理可及性（如本研究所显示）随服务点距离增加而负相关，弥合TB治疗覆盖缺口需要采取措施桥接长距离旅行。偏远且连接不佳的社区应通过适当匹配的社区健康干预、痰液运输网络（sputum transportation networks）和额外诊断服务纳入TB照护环境。如本文所示，利用电信提供商的商业区聚合人口移动数据，可能估计新服务的潜在受益人数量。最后，虽然全球估计旅行时间的新证据也可支持此类规划，但研究人员发现，必须根据测量方法对这些估计进行情境化，因为模型化旅行时间可能与自我报告的旅行行为显示不同衰减曲线。
