《Psychotherapy Research》：An investigation of mental health inequalities related to race and ethnicity in psychological therapy services
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目的 既往证据提示，来自种族/族裔少数（racial/ethnic minority, REM）群体的个体经历更严重的心理困扰，尤其当其与文化内群体（ingroup）隔离时。本研究考察REM身份与治疗前后心理症状之间的关联，以及与邻里水平REM密度（neigh
目的 既往证据提示，来自种族/族裔少数（racial/ethnic minority, REM）群体的个体经历更严重的心理困扰，尤其当其与文化内群体（ingroup）隔离时。本研究考察REM身份与治疗前后心理症状之间的关联，以及与邻里水平REM密度（neighbourhood-level REM density）的交互作用。
方法 分析英格兰初级保健服务中接受心理干预的130,857例患者的电子健康记录（electronic health records）。将治疗前和治疗后抑郁（PHQ-9）、焦虑（GAD-7）和功能损害（WSAS）测量与个体水平和邻里水平的人口学及社会经济数据相链接。采用多水平（混合效应）模型（multilevel (mixed effect) models）考察个体和邻里社会经济变量与可用心理困扰测量之间的关联。
结果 特定（而非所有）REM群体具有更高的心理困扰指数，且几乎没有证据支持邻里民族密度（neighbourhood ethnic density）按假设方向发挥调节效应。在控制社会经济变量后，来自White-other、Pakistani、Bangladeshi和“Other”背景的患者在治疗前后均表现出持续更高的困扰指数。
结论 对于来自特定REM群体的人群，心理健康不平等明显存在。关键词：种族、族裔、抑郁、焦虑、心理健康。
论文解读：心理治疗服务中特定种族/族裔少数群体心理健康不平等及其与邻里民族密度的关系
研究背景方面，历史上心理健康研究倾向于忽视种族/族裔多样性数据的收集与分析，这限制了该领域理解其对临床实践相关性的进展。在心理治疗这一特定领域，来自种族/族裔少数（REM）背景的临床试验参与者数量相对较少，且缺乏细致的族裔数据，这使得人们对经验支持治疗用于REM背景人群的有效性产生疑问。近几十年来，该主题受到越来越多关注，当代心理学家和心理治疗师指南强调多元文化意识和文化敏感实践的重要性。其核心假设是，如果REM背景者的文化少数身份未被承认、理解、尊重并纳入治疗过程，他们可能从治疗中获益较少。既往流行病学和临床研究部分支持这些假设，例如一项叙述性系统综述提示，REM背景年轻人情绪和焦虑障碍的患病率和严重程度指标更高，但不同研究结果矛盾、不同族裔群体结果异质且缺乏元分析综合，难以得出确定结论。另一项关于心理保健利用的系统综述和元分析发现，Black人群接受强制住院治疗的比值比是White人群的四倍（合并比值比=4.31，95% CI 3.33–5.58），但尚不清楚该趋势是由REM群体心理健康问题患病率更高、Black人群强制住院使用不成比例、White人群自愿入院率更高，还是这些因素组合所解释。聚焦特定心理困扰时情况仍不清楚，例如流行病学调查显示不同族裔群体抑郁患病率存在差异，这挑战了较差的健康状况普遍归因于“被少数化”群体的观点；一些研究还提示REM群体抑郁患病率更高，但尤其见于美国出生受访者而非外国出生受访者。治疗结果方面，关于种族/族裔相关不平等的证据同样混合且不确定。一项覆盖多种治疗形式和精神障碍的23项元分析系统综述中，大多数元分析（20项）发现族裔构成不是统计学显著的效应量调节因素，但元分析方法的局限在于族裔构成的聚合指标几乎必然掩盖特定REM群体的治疗反应差异。更近期使用大型电子健康记录数据的研究报告了特定REM群体的心理治疗结局不平等，例如初级保健研究提示南亚、混合血统和“其他”REM群体患者与white British患者相比治疗结局更差；另一项二级保健服务研究发现，因抑郁和神经症性（非精神病性）障碍接受治疗的Black/Black British患者，与white British患者相比治疗前后痛苦评分显著更高。该领域主要挑战包括：许多研究因REM参与者基础率通常较低而统计效能不足；相对较少研究控制社会经济地位这一重要混杂因素；REM社区密度的潜在相关性很少被考虑。少数群体压力假说认为，来自少数群体与独特压力源和劣势相关，这些与情绪健康有关，包括遭遇拒绝和歧视、通过内化负面社会态度形成的内化污名、以及对歧视、拒绝或攻击的预期。该文献认为，来自内群体社区的社会连接和支持可缓冲少数群体压力效应，因此与内群体更隔离的人经历更高水平痛苦。该假说主要在性/性别少数压力中研究，结果混合。关于种族/族裔，尚不清楚内群体社区连接性是否调节所有或特定REM群体的心理健康，尽管一些研究提示居住在ingroup-dense邻里的人比居住在outgroup-dense邻里的人心理健康更好。总体而言，尚不清楚REM背景者是否系统性经历心理健康不平等，以及这是否值得在心理治疗服务中特别考虑。本研究旨在英国一大样本接受心理治疗的患者中检查可能的心理健康不平等，控制关键混杂因素（如个体和邻里社会经济指标），并检查邻里民族密度的调节效应。研究人员据此检验三个假设：[1]控制社会经济变量后，REM背景患者比white British患者有更高痛苦水平；[2]邻里民族密度调节心理痛苦，即居住在outgroup-dense邻里（多数white British居民）的REM患者比居住在更族裔多样（ingroup dense）邻里者更痛苦；[3]上述调节变量在治疗前后均具有统计学显著性。
研究人员开展了一项观察性、回顾性队列研究，使用英格兰国家健康服务（NHS）中接受心理评估和治疗的大型临床人群电子健康记录。数据来自16个NHS Talking Therapies（NHS-TT）服务，收集于2014年1月至2017年，覆盖社会经济多样地区，包括伦敦、约克郡与亨伯、剑桥郡、柴郡和兰开夏。伦理批准来自London City & East NHS Research Ethics Committee（Ref: 15/LO/2200）。NHS-TT服务提供临床指南推荐的常见精神障碍循证心理干预，按阶梯式照护模式，初始步骤为低强度干预，下一步为更密集心理治疗。低强度干预针对轻至中度抑郁和焦虑症状，最多8次引导自助，遵循认知行为治疗（CBT）原则，由合格心理 wellbeing practitioners 提供；高强度干预包括合格心理治疗师和咨询师提供的正式心理治疗，包括CBT、person-centred counselling、眼动脱敏与再加工（EMDR）、心理动力治疗和人际心理治疗。大多数患者初始接受低强度干预，高强度干预提供给初始步骤后仍有症状者以及仅适合高强度心理治疗者（如创伤后应激障碍、社交焦虑障碍）。测量方面，NHS-TT服务使用常规结局监测系统，要求患者在每次治疗开始前完成一系列心理测量。广泛性焦虑障碍7项量表（GAD-7）用于识别焦虑障碍，总分0–21，推荐切分≥8识别临床重要焦虑症状，敏感性77%、特异性82%。患者健康问卷9项（PHQ-9）测量抑郁症状，总分0–27，推荐切分≥10诊断重性抑郁障碍，敏感性和特异性均为88%。工作与社会适应量表（WSAS）测量因心理健康不良导致的功能损害，涵盖工作、家庭管理、社交生活、私人休闲活动和家庭关系5个领域，总分0–40。本研究样本仅有治疗前（初始评估）和治疗后（最后一次参加治疗 session 时测量）结局指标。人口学和社会经济测量包括患者自我报告的种族/族裔、性别、年龄和就业状态；患者家庭邮编链接至下超级输出区（LSOA），再链接至当地族裔密度指标（white British居民百分比）和多重剥夺指数（IMD）。IMD以十分位数表示，1=最剥夺地区，10=最不剥夺地区。样本选择标准为：由心理专业人员评估并根据国家指南被认为适合初级保健治疗；初始评估时有临床显著抑郁（PHQ-9≥10）和/或焦虑（GAD-7≥8）；初始评估预约后至少参加1次治疗。共纳入N=130,857例患者，其中48.3%仅接受低强度干预，37.7%接受高强度干预，约14%在完成低强度干预后升阶至高强度治疗。患者居住在1,291个邻里，多数邻里white British人口密度超过90%。统计分析采用病例组合调整的混合效应多水平模型，因变量为GAD-7、PHQ-9或WSAS连续严重度评分，GAD-7为主要结局，其他为次要结局。模型分为预测治疗前评分和预测治疗后评分两类，共六个模型。自变量包括患者水平变量（族裔、就业状态）和邻里水平变量（IMD、多数族裔密度[MED]，以white British居民百分比表示）。假设检验变量为患者族裔与邻里MED的跨层交互。族裔为多分类变量，white British为参考组。治疗后模型额外控制患者基线严重度。连续预测变量进行总均值中心化，模型逐步开发，从单水平模型到多水平及协变量调整模型，通过?2 log-likelihood统计量和似然比检验检查模型拟合。完全调整多水平模型包括邻里聚类水平随机截距，并计算组内相关系数（ICC）。分析使用MLwiN v3.05，描述统计使用SPSS v31.0。统计计划经独立同行评审并预注册于University of Sheffield临床与应用心理学单元。
关键技术方法概括：本研究为观察性回顾性队列研究，样本来自英格兰16个NHS-TT服务2014—2017年电子健康记录，共130,857例初级保健心理治疗患者；使用GAD-7、PHQ-9和WSAS测量治疗前后焦虑、抑郁和功能损害；将邮编链接至LSOA、IMD和white British居民密度；采用多水平混合效应模型，分别预测治疗前和治疗后评分，检验族裔与邻里MED的跨层交互，并控制就业、IMD及治疗后模型中的基线严重度。
研究结果中，焦虑（GAD-7）模型显示，治疗前焦虑模型中，特定REM组患者比white British背景患者焦虑更严重：White-other、Indian、Pakistani、Bangladeshi、Asian-other和Other。这些关联在控制个体就业状态和邻里IMD后仍显著，失业患者和居住在更剥夺邻里者焦虑更高。族裔与邻里MED的跨层交互在六个特定族裔组中显著：White-other、White and Black Caribbean、White and Asian、Mixed-other、Pakistani、Asian-other和Black African。与少数群体压力假说相反，该关联方向表明这些REM组患者若居住在outgroup-dense、white British居民比例更高的邻里，焦虑评分反而更低。治疗后焦虑模型中，八个特定REM组相对white British患者治疗结局更差（平均焦虑严重度更高）：White-other、Mixed-other、Indian、Pakistani、Bangladeshi、Asian-other、Black-other和Other。这些发现在控制治疗前焦虑严重度、就业状态和邻里IMD后仍显著。跨层交互在三个特定族裔组中显著：White-other、Black-other、Other。该关联系数在Black-other组符合假设方向（居住在outgroup-dense邻里者更焦虑），但在其他两组方向相反。总体比较治疗前后模型，最一致的模式是以下REM组治疗前后焦虑更严重：White-other、Indian、Pakistani、Bangladeshi、Asian-other和Other。两个模型中唯一一致的跨层交互出现在White-other组，表明该REM背景患者若居住在outgroup-dense邻里，焦虑更轻。
抑郁（PHQ-9）模型显示，控制就业和IMD后，治疗前抑郁模型中特定REM组比white British背景患者抑郁更严重：White-other、White and Asian、Indian、Pakistani、Bangladeshi、Asian-other、Black-other和Other。族裔与邻里MED的显著跨层交互出现在六个特定族裔组：White-other、Mixed-other、Indian、Pakistani、Bangladeshi和Asian-other，这些交互系数方向与少数群体压力假说预测相反。控制治疗前PHQ-9、就业和IMD后，治疗后抑郁模型中特定REM组相对white British患者治疗结局更差（平均抑郁严重度更高）：White-other、Mixed-other、Pakistani、Bangladeshi和Other。族裔与邻里MED的显著跨层交互出现在四个特定族裔组：White-other、Asian-other、Black Caribbean和Other。该关联系数在Black Caribbean组符合假设方向（居住在outgroup-dense邻里者更抑郁），但在其他组方向相反。总体最一致的模式是以下REM组治疗前后抑郁更严重：White-other、Pakistani、Bangladeshi和Other。唯一一致的统计学显著跨层交互出现在White-other和Asian-other族裔组，系数方向与少数群体压力假说预测相反。
功能损害（WSAS）模型显示，控制就业和IMD后，治疗前模型表明特定REM组比white British背景患者功能损害更严重：White Irish、White-other、White and Black Caribbean（mixed）、White and Black African（mixed）、Mixed-other、Indian、Pakistani、Bangladeshi、Asian-other、Black Caribbean、Black African、Black-other和Other。族裔与邻里MED的显著跨层交互仅出现在一个族裔组：Indian。该交互系数符合假设方向，提示居住在outgroup-dense邻里的Indian患者功能损害更严重。控制治疗前WSAS、就业和IMD后，治疗后模型表明特定REM组相对white British患者治疗结局更差（平均功能损害更高）：White-other、White and Asian（mixed）、Mixed-other、Pakistani、Bangladeshi、Asian-other、Black-other和Other。然而White and Black African（mixed）组系数提示该背景患者相对white British患者治疗结局更好。显著跨层交互出现在两个特定组：Black Caribbean，系数符合假设方向；White and Black African（mixed），系数方向相反。总体最一致的模式是以下REM组治疗前后功能损害更严重：White-other、White and Black African（mixed）、Mixed（other）、Pakistani、Bangladeshi、Asian-other、Black-other和Other。两个模型中没有一致显著的跨层交互重复出现。
讨论部分总结，本研究增加了关于心理健康社会经济不平等的证据。与既往证据一致，失业和/或居住在剥夺邻里的患者在本研究所有测量中均有更差心理健康指标，且在完成一段心理治疗后仍持续。控制这些社会经济混杂因素后，特定REM组患者治疗前后心理痛苦高于white British患者。最稳健的证据跨所有三种痛苦测量重复出现，涉及四组：White-other（例如东欧社区）、Pakistani、Bangladeshi和Other（如Gypsy、Roma和Traveller等少数群体）。这也与英格兰NHS-TT服务中控制临床和社会经济混杂因素的其他研究一致。例如，Delgadillo et al. 发现南亚（聚合Indian、Pakistani、Bangladeshi等）、双血统（聚合mixed组）和Other组患者治疗后抑郁/焦虑评分比white British患者更严重。Arundell et al. 发现White-other、Asian（同样方式聚合）和Other组在治疗后抑郁/焦虑可靠恢复可能性更低。Amati et al. 发现White-other、Indian、Pakistani、Asian-other、Other组治疗后抑郁和焦虑可靠改善概率显著更低。总体而言，来自不同研究组重复的证据支持以下结论：这些特定REM组受心理健康不平等影响。少数群体压力模型提出潜在解释框架，认为REM群体经历独特压力源，当被outgroup成员人数超过和/或与ingroup成员隔离时，这些压力源会加剧。本研究结果不支持该假说。如果被少数化对心理福祉系统不利，则应观察到所有REM组相对多数white British组更高痛苦，但实际观察到的是特定而非普遍不平等。此外，统计上最小的少数群体如Chinese和Black-other并未持续表现更差痛苦指标，进一步削弱少数群体压力模型在该临床背景和人群中的可信度。支持该假说还需在REM者被大幅超过的环境中观察到更高痛苦，例如outgroup-dense邻里；但检验该调节假说的回归系数多数不显著，显著者也不符合少数群体压力模型假设。研究人员谨慎解释这些交互项，因为治疗前和治疗后模型以及不同痛苦测量中的发现模式并未一致重复。仅仅作为少数群体并不能解释为何某些特定REM组经历心理健康不平等，因此文化特异性因素可能涉及上述关联模式。对于“other”类别（如White-other、Asian-other等）难以得出确定结论，因为不清楚这些聚合类别中包含哪些特定种族/族裔或文化遗产。然而，Pakistani和Bangladeshi组的共同点之一是Muslim信仰和文化规范占主导。这一解释得到近期研究支持：在控制族裔和社会经济地位后，Muslim信仰患者相比其他信仰和无宗教信仰患者，心理治疗后心理健康问题恢复可能性更低。可能Muslim信仰者感知和/或经历偏见与歧视的方式不同于英国其他少数群体。另一种相关解释是，南亚背景者可能感到健康服务或治疗师未充分理解或尊重其文化世界观和价值观。例如，Mir et al. 发现抑郁Muslim患者有时担心讨论其担忧可能强化对Muslim社区的负面刻板印象，因此期望治疗师真诚尊重并接受伊斯兰教义可能对其有帮助。因此，以公开承认并纳入患者文化世界观的方式调整治疗实施，可能使其更可接受和有效。Naeem et al. 建议初始心理评估应探索患者宗教取向以及污名和种族主义相关问题。Benish et al. 的元分析发现文化适应治疗比传统治疗更有效，文化适应整合文化相关隐喻、故事和符号，使对“疾病”及如何改善形成共享理解。Soto et al. 讨论需要以承认患者文化价值和需求的方式进行心理评估和治疗，其元分析发现患者对治疗师多元文化能力的感知与治疗参与和结局显著相关。虽然关注多元文化能力值得称赞且有实证支持，但并非所有REM组都需要文化适应治疗。事实上，仅特定REM和宗教信仰群体明显受心理健康不平等影响，这很可能与文化因素而非其少数身份本身有关。局限性包括：尽管通过聚合多服务数据集获得大样本，某些REM组仍相对较小，例如Chinese和Black-other组基础率小于总样本1%；“other”标签类别缺乏粒度，这是源电子健康记录编码方式；由于上述限制，分别分析低强度和高强度干预会显著减少某些较少见REM组样本量，使分析不可靠；缺乏主要口语语言和居留身份数据，因此不清楚语言障碍或部分患者寻求庇护/难民身份是否可能为相关混杂因素；未来研究可收集当前移民状态、家庭移民史、主要语言（包括口译使用）等数据；无治疗师特征信息，无法研究患者与治疗师特征交互，未来可收集更详细治疗师变量以研究哪些因素可能与患者族裔交互。最后，研究结论翻译如下：寻求治疗的特定REM群体患者受到心理健康不平等影响。这些不平等可能与文化因素有关，因为在考虑社会经济变量的影响后以及在接受心理照护后，这些不平等仍然持续。
