儿童期虐待对双相障碍I型患者情绪失调、冲动性与神经认知的影响：智利心境正常期样本研究

《Psychiatry International》：The Impact of Child Maltreatment on Emotional Regulation, Impulsivity, and Neurocognition in Patients with Bipolar Disorder

　　

儿童期虐待（child maltreatment, CM）与双相障碍（bipolar disorder, BD）的不良结局相关，但来自智利的证据仍然有限。研究人员检验了CM、情绪失调（emotion dysregulation）、冲动性（impulsivity）和神经认知（neurocognition）在双相障碍I型（BD type I）心境正常期个体中的关联。CM、情绪失调、冲动性和神经认知分别使用儿童期创伤问卷简版（Childhood Trauma Questionnaire-Short Form, CTQ）、情绪调节困难量表（Difficulties in Emotion Regulation Scale, DERS）、Barratt冲动性量表-11（Barratt Impulsiveness Scale-11, BIS-11）、蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）和数字符号替换测验（Digit Symbol Substitution Test, DSST）进行评估。关联采用Spearman相关和多变量线性回归模型检验，并调整年龄和性别，采用假发现率（false discovery rate, FDR）校正多重检验。在校正分析中，情感虐待和情感忽视与更高的情绪失调总分相关（分别为β = 1.95，FDR校正p = 0.011；β = 2.47，FDR校正p = 0.001）。情感忽视还与更高的冲动性总分相关（β = 1.19，FDR校正p = 0.026），而身体虐待与更低的MoCA得分相关（β = ?0.28，FDR校正p = 0.0498）。FDR校正后，没有CM维度与DSST表现显著相关。次要校正分析显示，情感忽视与更大的情感拒绝和情感干扰相关。探索性双变量分析还发现，情感忽视和身体忽视与更高的终生自杀尝试次数相关。尽管使用高/低CM分类的敏感性分析出现了若干差异，但FDR校正后均未保持显著。情感形式的CM尤其与双相障碍I型心境正常期个体的情绪失调相关，而与冲动性和神经认知的关联较为有限。需要更大的纵向研究来阐明CM与BD心理功能之间的时间及潜在机制关系。

儿童期虐待（child maltreatment, CM）对双相障碍（bipolar disorder, BD）患者心理功能的影响是该领域重要问题。BD为慢性严重精神疾病，以抑郁、躁狂和临床缓解（心境正常，euthymia）或亚综合征症状交替为主要特征，终生患病率约0.6%–2.4%，与功能损害、生活质量下降、精神与躯体共病、物质使用和高自杀风险相关。其起源主要与遗传有关，但多种环境因素相互作用解释临床变异，尤其情绪调节、冲动性和神经认知等中间表型。CM指照护者或他人导致未成年人伤害、潜在伤害或伤害威胁的行为或不作为，主要包括身体虐待、性虐待、情感虐待、身体忽视和情感忽视，且常共存，难以分离其对神经发育和后续精神病理的特异影响。在BD个体中，CM患病率显著高于一般人群，并与更严重自然史相关，包括更早起病、更高复发、更重症状、快速循环、更多精神共病、较差治疗反应、增加物质滥用和更多自杀尝试。在智利患者样本中，CM与更早起病、更大自杀性和社会认知任务特定损害相关。行为层面，CM可能通过情绪调节、冲动性和神经认知等中间表型导致较差临床结局。情绪调节指监测、评价和修改情绪反应的内在和外在过程，BD患者易情绪失调，且心境正常期仍存在；临床与躁狂/抑郁症状严重度、睡眠、昼夜节律、自杀性、心理社会功能和生命质量相关。CM影响终生情绪加工，Aas et al. 提示情绪不稳可能中介CM与BD更大严重度之间的关联，尤其情感虐待，但不同CM类型对情绪失调的特异效应仍开放。冲动性为快速、未计划且未充分考虑负性后果的反应倾向；虽为躁狂诊断标准，也作为心境正常期特质现象，尤以运动和注意冲动性；与自杀、自伤和物质滥用风险相关；多项研究发现CM与BD更高冲动性相关。神经认知包括执行功能、加工速度、注意和记忆，BD患者心境正常期仍持续损害；分析CM与BD神经认知关系的研究少，智利一项研究未发现按CM有无分组的神经认知差异。总体上，证据提示CM调节BD临床表现，影响跨诊断维度；但据研究人员所知，尚无智利患者研究CM与这些维度的关系。因此，研究人员旨在评估BD个体中不同类型和严重度CM与情绪失调、冲动性、神经认知及临床变量的关联。

方法部分：样本来自智利瓦尔帕莱索 Hospital Psiquiátrico del Salvador 心境障碍单元，招募时间为2024年9月至2026年3月。纳入18岁以上、符合DSM-5-TR的BD type I且处于心境正常期患者；排除神经疾病所致认知障碍、接受过电抽搐治疗、因精神科原因住院和/或近三个月使用毒品者。评估工具包括儿童期创伤问卷简版（Childhood Trauma Questionnaire-Short Form, CTQ）、情绪调节困难量表（Difficulties in Emotion Regulation Scale, DERS-E）、Barratt冲动性量表-11（Barratt Impulsiveness Scale-11, BIS-11）、蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）和数字符号替换测验（Digit Symbol Substitution Test, DSST）；以Hamilton抑郁评定量表（Hamilton Depression Rating Scale）<8分和Young躁狂评定量表（Young Mania Rating Scale）≤6分确定心境正常。统计分析采用Spearman相关、多变量线性回归调整年龄和性别、HC3异方差稳健标准误、Benjamini–Hochberg假发现率（false discovery rate, FDR）校正；高/低CM分类作敏感性分析，用Wilcoxon–Mann–Whitney检验及FDR校正。模型拟合用R²和adjusted-R²，分析使用R 4.5.2。

结果部分：
3.1 样本特征（Sample Characteristics）
共49名参与者，69.38%（n = 34）女性，中位年龄46岁（IQR 32–56）。34%（n = 17）有高ED评分，8%（n = 4）有高冲动性评分。DERS、BIS-11、DSST和MoCA总分中位数分别为57（IQR 44–73）、51（IQR 41–59）、37（IQR 29–48）和25（IQR 22–27）。

3.2 儿童虐待与研究结局的关联（Associations Between Child Maltreatment and Study Outcomes）
使用连续CTQ得分，情感忽视与DERS总分正相关（ρ = 0.461，名义p < 0.001，FDR校正p = 0.026）、情感拒绝（ρ = 0.412，名义p = 0.003，FDR校正p = 0.040）和情感干扰（ρ = 0.404，名义p = 0.004，FDR校正p = 0.040）。CM与冲动性或神经认知测量在FDR校正后无显著关联。临床严重度域内，身体忽视（ρ = 0.444，名义p = 0.001，FDR校正p = 0.021）和情感忽视（ρ = 0.393，名义p = 0.005，FDR校正p = 0.039）与自杀尝试次数正相关；因样本小和阳性自杀尝试计数稀疏，这些关联为探索性。

3.3 按儿童虐待严重度的敏感性分析（Sensitivity Analyses According to Child Maltreatment Severity）
六项组间比较达到名义统计显著。高情感虐待与更高DERS总分及更高情感困惑、情感干扰和情感失控相关；高身体忽视与更高情感不关注相关；高情感忽视与更少精神科住院相关。但FDR校正后均不显著。冲动性或神经认知结局无名义显著差异。

3.4 主要多变量分析（Primary Multivariable Analysis）
调整年龄和性别后，情感虐待和情感忽视与更高DERS总分相关（情感虐待：β = 1.95，95%CI 0.64–3.27，FDR校正p = 0.011；情感忽视：β = 2.47，95%CI 1.21–3.73，FDR校正p = 0.001）。情感忽视还与更高BIS-11总分相关（β = 1.19，95%CI 0.38–2.01，FDR校正p = 0.026）。神经认知方面，身体虐待与更低MoCA总分相关（β = ?0.28，95%CI ?0.50–?0.07，FDR校正p = 0.0498）。FDR校正后无CTQ亚量表与DSST得分显著相关。

3.5 次要多变量分析（Secondary Multivariable Analysis）
因情感拒绝和情感干扰是与情感忽视在双变量分析中FDR显著相关的DERS子维度，故进行次要多变量分析。情感忽视仍与更高情感拒绝（β = 0.83，95%CI 0.42–1.25，FDR校正p < 0.001）和更高情感干扰（β = 0.47，95%CI 0.15–0.80，FDR校正p = 0.005）相关。回归诊断未显示残差非正态或问题性多重共线性；一个主模型检测到异方差，故多变量分析均使用HC3异方差稳健标准误；Cook距离未发现需排除的观察。

讨论部分总结：主要发现为情感形式CM尤其与情绪失调相关。调整年龄性别和多重检验后，情感虐待和情感忽视与更高DERS总分相关。情感忽视还与更高总冲动性相关，身体虐待与更低MoCA相关。无CM维度与DSST在FDR校正后显著相关。次要分析显示情感忽视与情感拒绝和情感干扰相关。该结果与不良童年经历与BD情绪加工/调节困难证据一致。童年是调节过程发展关键期，照护者互动促成情绪共调节和逐步内在情绪调节策略；照护关系中的不良情绪体验可能对识别、耐受和调节负性情绪状态有持久影响。情感虐待和忽视与整体情绪失调相关，提示情感形式CM可能与BD成人情绪调节困难特别相关。次要分析提示情感忽视与整体情绪失调的关联可能涉及接受负性情绪状态和痛苦中保持目标导向行为的困难。有模型认为情绪失调可能是连接早期创伤经历与BD后续临床病程的机制；但断面设计不能检验中介或时间路径，研究支持进一步研究该假说，尤其情感形式童年逆境。情感忽视与更高总冲动性；既往证据提示BD中情绪失调和冲动性实质交互；负性情感背景下调节行为困难可能促成冲动反应，尤其适应情绪调节策略有限时；但不应解释为情绪失调中介CM与冲动性，因未检验中介。高/低CM敏感性分析冲动性无名义显著差异，可能部分反映连续CTQ二分造成信息与统计效能损失，强化连续分析CM严重度的价值。临床严重度探索性双变量分析显示终生自杀尝试次数与情感和身体忽视正相关，FDR校正后仍显著；与既往童年逆境包括忽视与自杀行为和更严重临床病程报告一致。但样本小、阳性自杀尝试计数稀疏，无法稳健多变量评估，应视为探索性而非独立关系证据。神经认知发现较不一致：身体虐待与更低MoCA总分，但无CM维度与DSST显著，双变量相关也未识别FDR显著关联。既往研究报告CM与工作记忆和执行功能等认知域损害，但智利既往研究也按CM有无未发现显著神经认知差异；身体虐待与MoCA关联应谨慎解释，尤其小样本和MoCA为整体认知筛查而非全面神经心理评估；可能需要更全面神经认知成套测验。敏感性分析基于CTQ cutoff：名义上高情感虐待与更大整体情绪失调及更高情感困惑、干扰、失控，高身体忽视与更大情感不关注，高情感忽视与更少精神科住院；但FDR后均不显著，不应视为高/低CM组差异的确证证据；总体方向尤其情感虐待和情绪失调与连续CTQ关联大致相容，同时说明二分CM严重度推断稳定性降低。局限性：小样本限制统计效能和精度/泛化；断面设计不能因果或时间方向；CM回顾性自我报告可能有回忆偏倚，尽管既往证据表明严重精神疾病患者能可靠报告童年不良经历；缺乏CM时间和慢性度信息，限制剂量或发育阶段依赖效应；缺乏教育、当前药物治疗等可能混杂；MoCA筛查局限；自杀探索需谨慎。优势：心境正常期评估减少急性心境症状影响；CM连续和既定分类cutoff评估，后者作敏感性分析；主要多变量分析调整年龄性别，使用HC3，FDR校正。

结论部分翻译：在这个心境正常期BD患者样本中，情感形式的CM与更大情绪调节困难相关，情感虐待和情感忽视在调整年龄性别和多重检验校正后显示最一致关联。情感忽视还与更大冲动性相关，而身体虐待与通过MoCA测量的更低整体认知表现相关。探索性发现还提示儿童忽视与终生自杀尝试相关，但需更大队列确认。这些发现支持系统评估BD中儿童逆境的临床相关性，并突出情绪调节作为进一步研究的重要维度。需要更大队列纵向研究及全面神经认知和临床评估，以阐明CM与BD心理功能之间的时间及可能机制关系。