伴有腰部皮下水肿的腰痛经含黄芪的中医药成功治疗

《Medicine: Case Reports and Study Protocols》：Low back pain with lumbar subcutaneous edema successfully treated using traditional Chinese medicine, including radix astragali

　　

引言：腰椎皮下水肿（LSE）是在评估肥胖患者腰痛原因进行磁共振成像（MRI）检查时偶然发现的。然而，LSE 尚无确立的治疗方法，其发病机制也不清楚。

患者主诉：一位 77 岁女性因慢性腰痛持续数年就诊。其 BMI 为 25.1 kg/m2，按照日本标准属于肥胖。

诊断：MRI 显示 LSE，范围从 L2 椎体水平延伸至骶骨。

干预措施：我们处方了中成药麻杏薏甘（MYG），并加入肉桂皮粉和制附子（以下简称改良 MYG）。

疗效：治疗六个月后无效。随后在改良 MYG 中加入黄芪。一个月后，其腰痛明显好转。MRI 也证实 LSE 显著减少。

结论：根据临床和 MRI 检查结果，包括黄芪的改良 MYG 对治疗腰痛和 LSE 有效。LSE 的发病机制可能是肥胖相关的淋巴管周围炎症导致的淋巴液潴留。包括黄芪的改良 MYG 可能通过抑制淋巴管周围炎症，从而改善淋巴引流。需要进一步研究支持这一假设。

1 引言
由于磁共振成像（MRI）广泛用于评估主诉腰痛的patients，因此有许多关于腰椎皮下水肿（LSE）的报告。

据 Lakadamyali 等人报道，LSE 在非根性腰痛患者中检出率为 27.2%；然而，在健康人群中也有 19.7% 的检出率。[1]

LSE 最早由 Shi 等人于 2001 年报道，[2] 他们指出，较重患者深脂肪层中的水肿积聚可能是由于该层脂肪排列较松散且在肥胖患者中更厚。尽管这种推测性水肿或液体积聚的确切性质尚不清楚，但他们推测肥胖可能在产生此类水肿中起作用。在此，我们讨论 LSE 的发病机制，并描述中药（TCM）——包括黄芪的改良麻杏薏甘（MYG）方剂——如何同时改善腰痛和 LSE。

2 病例报告
一位 77 岁女性因慢性腰痛持续数年就诊。她无客观的运动无力或感觉缺失。其体重指数（BMI；kg/m2）为 25.1（体重 60.8 kg，身高 155.5 cm），按照日本肥胖学会的定义，这属于肥胖。在亚洲，正常 BMI 为 18.5 至 <23，BMI 23.0 至 <25 为超重，BMI ≥25.0 为肥胖（西太平洋地区 WHO 标准）。该患者无心脏病、肝病或肾功能不全等被认为是水肿病因的情况。她无外伤或传染病史。她有轻度腰椎退行性变，但无脊柱炎。

矢状位 2D MR 髓成像（TR/TE，7000/500 ms），其中高信号强度主要与游离水相关，[3] 显示从 L2 椎体水平延伸至骶骨的皮下水肿（图 1A，箭头）。

[图 1]
A：矢状位 2D MR 髓成像（TR/TE，7000/500 ms）显示从 L2 椎体水平延伸至骶骨的皮下水肿（箭头）。B：轴位 T2 加权 MR 成像显示在 L3 椎体水平沿深筋膜平面呈三角形的皮下水肿区域（箭头）。C：轴位 T2 加权 MR 成像显示在 L5 椎体水平深脂肪层中的皮下水肿（箭头）。

轴位 T2 加权像（TR/TE，5310/125 ms）显示水肿表现为高信号强度区域，呈三角形，为后皮下软组织水肿（箭头），沿深筋膜平面延伸至 L3 椎体水平浅筋膜下的深脂肪层（图 1B）和 L5 椎体水平（图 1C）。

我们此前报道，中成药麻杏薏甘（MYG）加入肉桂皮粉（CB）和制附子（AR）后，对治疗坐骨神经痛有良好的效果。[4] 该改良方剂以下简称改良 MYG（表 1）。

表 1 改良麻杏薏甘提取物组成
成分 重量 (g)
麻黄 4.0
杏仁 3.0
薏苡仁 10.0
甘草 2.0
肉桂皮粉 1.0
制附子粉 1.0

MYG 由四味中药组成：麻黄 4.0g、杏仁 3.0g、薏苡仁 10.0g 和甘草 2.0g，干燥后以其重量 10 倍的水煮沸 1 小时。所得提取物进行喷雾干燥。MYG、CB 和 AR 均在现代科学质量控制下生产，并已通过日本厚生劳动省的伦理审查批准使用。

在本病例中，我们处方了改良 MYG，包括 MYG（在日本也称为麻杏薏甘汤）7.5 g/天，外加 CB（1 g/天）和 AR（1 g/天），用于治疗该患者的腰痛。我们没有使用任何其他镇痛药或利尿药。我们建议患者进行有氧运动，如骑固定自行车。

我们使用数字评分量表（NRS）评估腰痛。NRS 基于 0 至 10 的量表，其中 0 表示无痛，10 表示最剧烈的疼痛。

六个月的治疗，包括有氧运动、骑固定自行车等，对该患者的腰痛没有效果。NRS 为 7 或 8。随后我们在方剂中加入了 RA（1 g/天）。加入 RA 后一个月，她的腰痛明显好转。NRS 降至 1 或 2。MRI 也显示 LSE 面积显著减少（图 2A、B 和 C）。在矢状位 2D MR 髓成像上，通过在图像上绘制 ROI（感兴趣区）并使用 MRI 系统中安装的面积测量功能来测量 LSE 区域。治疗前 LSE 的面积（图 1A）为 806.8 mm2，治疗后变为 85.4 mm2（图 2B）。LSE 的减少率为 89.4%。

[图 2]
服用中药七个月后（加入黄芪一个月后），矢状位 2D MR 髓成像（A）、L3 椎体水平轴位 T2 加权 MRI（B）和 L5 椎体水平（C）显示皮下水肿明显减少。

2.1 随访
我们的处方继续使用了 6 个月，此时确认 LSE 大小减少至 138.9 mm2，相当于减少率为 82.8%。她的 BMI 为 25.6。NRS 为 3。我们的处方没有副作用。

3 讨论与结论
在 MRI 表现上，LSE 位于沿胸腰筋膜的深脂肪层内，在轴位图像上覆盖浅筋膜下的三角形区域，T1 成像呈低信号，T2 成像呈高信号。特别是，脂肪抑制短 tau 反转恢复 T2 加权像对检测 LSE 最为敏感。[5] 然而，LSE 的确切发病机制仍不清楚。

Quattrocchi 等人描述，观察到 LSE 的局灶性筋膜下三角形形状提示水肿的腔室性发病机制，这表明淋巴引流不畅是该问题最可靠的机制假设。[6]

解剖学上，皮下脂肪组织被浅筋膜分为浅层和深层脂肪层。与浅层脂肪层相比，深层脂肪层包含在相对松散、组织较少且间隔较宽的筋膜间隔内。[7] 这可能解释了该水平的水肿积聚。[8]

根据 Stecco 等人，[9] 浅筋膜由松散交织的不规则结缔组织组成，其中大量脂肪细胞形成脂肪体，与浅静脉和淋巴管紧密相连。开放的终末真皮淋巴管位于皮肤浅脂肪层的正上方。[10]

了解淋巴管与浅筋膜之间的强烈关系后，可以假设浅筋膜的改变可能导致淋巴水肿。[9] 事实上，Schwarz-Nemec 等人[11] 最近报道，MRI 上 LSE 的周围筋膜表现可能提示筋膜起源。因此，建议将该病症称为腰椎周围筋膜水肿，而不是皮下水肿。因此，我们假设 LSE 的发病机制可能涉及浅筋膜改变导致的淋巴液潴留。

腰椎浅筋膜的改变如何发生？似乎是通过肥胖个体的淋巴管周围炎症反应发生的。Shi 等人[2] 报道，LSE 在体重较重者中发生更频繁且更严重。他们推测肥胖可能在水肿产生中起作用。Quattrocchi 等人[6] 也报道，随着 BMI 增加，LSE 发生更频繁，这证实了 Shi 等人的结果。

我们患者的 BMI 为 25.1 kg/m2，按照日本标准属于肥胖（日本肥胖学会将肥胖定义为 BMI ≥25.0 kg/m2）。我们的处方没有改善患者的 BMI 或肥胖；然而，它确实改善了她的腰痛和 LSE。这表明我们的处方效果独立于体重减轻。因此，不太可能是脂肪沉积增加压迫淋巴管导致的淋巴水肿。

多条证据表明，淋巴管周围炎症反应在肥胖诱导的淋巴功能障碍中发挥作用。[10]

我们假设我们的处方抑制了腰椎浅筋膜增生脂肪层的淋巴管周围炎症。我们的处方基于中药方剂 MYG，该方剂约一千年前由张仲景编撰的《金匮要略方论》中用于治疗风湿性疾病。在 MYG 中，常用于祛湿或利水的薏苡仁是重要药物。[12] 为增强薏苡仁的这种效果，我们在 MYG 方剂中加入了 CB 和制 AR，命名为改良 MYG。

先前的研究表明，改良 MYG 对慢性坐骨神经痛有良好的效果。[4] 因此，我们处方改良 MYG 治疗该患者的腰痛。然而，即使配合有氧运动，改良 MYG 六个月的治疗也没有效果。因此，我们在处方中加入了 RA。一个月后，患者的腰痛和 LSE 均明显好转。似乎改良 MYG 中的薏苡仁和 RA 共同作用消除了 LSE。

经典上，RA 与其他中药配伍使用。当 CB 和 RA 一起使用时，据报道具有疏通阳经、祛邪通络、激发抗邪的功能。[12] 我们怀疑 RA 可能是消除 LSE 的主要成分。

虽然现代药理学研究表明，RA 干燥根提取物具有抗炎、抗糖尿病、肝保护、神经保护和抗癌变特性，[13] 但关于 RA 的最早记录可追溯到公元 2 世纪，当时中国编写了《神农本草经》。据报道，RA 用于治疗痈或疖（蜂窝组织 - 扁平脓肿）以及排脓止痛。[14] 自那时起，RA 一直被认为可以改善皮下病变的炎症。

Hespe 等人[15] 发现，肥胖显著减少真皮淋巴管的数量，且这种反应可通过有氧运动改善，与体重减轻无关。他们还指出，淋巴管周围炎症细胞（T 细胞和巨噬细胞）积聚以及诱导型一氧化氮合酶（iNOS）的表达在调节肥胖相关淋巴功能障碍中起关键作用。

Kataru 等人[10] 报道，由于淋巴管周围炎症细胞高表达 iNOS，导致收集性淋巴管周围的一氧化氮（NO）梯度丧失，从而损害淋巴泵功能并导致收集性淋巴管扩张。

使用脂多糖诱导的巨噬细胞模型，据报道改良 MYG 中的多种草药，包括 RA，可能降低 NO 和 iNOS 水平。

也就是说，RA的水提物能够抑制NO的产生，这可能与iNOS mRNA表达的抑制有关。[16]薏苡素是从薏苡仁中提取的一种植物多酚，能有效降低白介素（IL）-1β、IL-6、IL-18、肿瘤坏死因子（TNF）-α、NO和iNOS的表达。[17]甘草次酸是甘草中的一种异黄酮，能抑制小鼠巨噬细胞中NO的产生和iNOS基因的表达。[18]Chung等人还报道，肉桂皮提取物能显著抑制脂多糖诱导的iNOS产生，提示其通过抑制iNOS表达来抑制NO的产生。[19]除NO外，肥胖脂肪组织还分泌各种炎性细胞因子，如IL-6和TNF-α，[20]这些细胞因子可诱导慢性炎症。这些细胞因子刺激单核细胞趋化蛋白-1等趋化因子的分泌，进一步增强了巨噬细胞的募集并放大了炎症反应。[21]Hoo等人[22]表明，RA的活性组分降低了脂肪组织中巨噬细胞标志物（炎性细胞标志物CD68和F4/80）及促炎细胞因子（TNF-α、IL-6和单核细胞趋化蛋白-1）的表达，表明其对db/db糖尿病小鼠的慢性炎症具有改善作用。RA是经典中药方剂防己黄芪汤（FJHQT）的主要成分。Han等人证明，防己黄芪汤能通过调节淋巴引流功能延缓骨关节炎的进展。[23]综合以上研究，提示我们的处方——包括RA的改良MYG能抑制肥胖引起的筋膜外炎症，并改善淋巴功能。综上所述，我们在此表明，包括RA的改良MYG这一中药类型能改善腰痛。MRI也证实筋膜外水肿（LSE）显著减轻。因此，包括RA的改良MYG可能对腰浅筋膜肥厚脂肪层的筋膜外炎症具有抑制作用，从而改善淋巴引流。这种抑制作用可能是我们的处方与有氧运动的协同效应所致，从而导致炎性细胞和iNOS的筋膜外积聚减少。需要进一步的研究来支持这一假设。作者贡献KN构思了病例报告，起草并修改了手稿。TF分析和解读了患者数据。RN协助分析MRI结果并起草手稿。所有作者均阅读并批准了最终手稿。概念构思：Keiji Nakajima。数据整理：Keiji Nakajima、Tadashi Fujita、Ryota Nakano。形式分析：Tadashi Fujita。指导：Ryota Nakano。初稿撰写：Keiji Nakajima。审阅与编辑：Keiji Nakajima。更正本文最初发表时附带了具有误导性的资助声明。由于本文无资助来源，已删除资助方的相关表述。