COVID-19对南非约翰内斯堡乳腺癌诊断与治疗的影响及恢复情况

《BMC Cancer》：Impact of and recovery after Covid-19 on breast cancer diagnosis and care in Johannesburg, South Africa

背景：COVID-19对全球癌症诊断和治疗服务产生了负面影响。在中低收入国家，长期存在的资源限制进一步加剧了这些挑战，限制了维持标准治疗路径的能力。本研究旨在评估COVID-19对以下方面的影响：(i) 诊断时的分期以及从症状识别到病理确诊乳腺癌的时间间隔；(ii) 在约翰内斯堡两家学术医院——Chris Hani Baragwaneth学术医院（站点1）和Charlotte Maxeke约翰内斯堡学术医院（站点2）的治疗启动情况。 方法：研究人员比较了在COVID-19前、期间和后，2522名女性中被诊断为晚期（III/IV期）乳腺癌的比例以及接触前（T1）、诊断（T2）和诊断后治疗启动（T3）的中位时间间隔。研究人员使用累积Kaplan-Meier时间-事件分析评估了达到国际基准间隔的女性比例。 结果：COVID-19期间晚期乳腺癌诊断增加，但随后恢复，站点1在COVID-19前、期间和后的百分比分别为50%、60%和53%，站点2分别为63%、69%和55%。与COVID-19前相比，在站点1，T1间隔在COVID-19期间和之后均增加（从0.8个月（IQR: 0.3-4.0）增至COVID-19期间的1.0个月（IQR: 0.5-6.0）和COVID-19后的2.0个月（IQR: 0.5-6.0）（P?<?0.001））；站点2的T1无显著变化。超过3个月的延迟与晚期诊断相关。两个站点的T2间隔在不同COVID-19时期无显著差异。站点1的治疗间隔（T3）从COVID-19前的1.6个月（IQR: 1.0-2.6）中位数增至COVID-19期间的2.0个月（IQR: 1.2–4.3），并在COVID-19后保持在2.0个月（IQR: 1.1-4.0）（P?<?0.001）；站点2在COVID-19期间也出现了增加，但不显著。国际基准的分期和及时性目标从未实现。 结论：COVID-19疫情期间，本已很高的晚期诊断率进一步上升，但在疫情后时期，两个站点均有恢复迹象。疫情期间治疗启动延迟增加，手术量下降，且未恢复到疫情前水平。研究表明，目前癌症人力和设施资源不足以应对南非约翰内斯堡日益增长的乳腺癌负担。

论文解读文章

一、研究背景与目的

在全球范围内，乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤。尽管在高人类发展指数国家，乳腺癌死亡率正稳步下降，但在撒哈拉以南非洲等地区，由于诊断延迟和治疗不足，死亡率相对于较低的发病率仍然很高。南非是一个中等收入国家，约85%的社会经济弱势群体依赖公立医疗系统获得免费的癌症诊疗服务。然而，即使在城市环境中，女性被诊断时多为晚期乳腺癌，生存率较低。

COVID-19于2020年3月被世界卫生组织宣布为大流行病，南非随即实施了全国封锁。医院服务受到严重影响，患者流动限制和资源转移极大地加剧了现有的医疗挑战。公立部门受到的冲击尤为严重，可能进一步恶化了乳腺癌结局方面的现有差距。全球范围内，乳腺癌筛查的延迟导致更多晚期诊断和治疗延误。此外，2021年世界卫生组织发起了全球乳腺癌倡议，设定了包括早期诊断比例、诊断间隔和治疗启动时间在内的三项实施支柱目标。

在约翰内斯堡，与威特沃特斯兰德大学相关的两家三级学术医院经历了多项健康系统变化，包括在克里斯·哈尼·巴拉格瓦纳特学术医院（站点1）增设化疗服务，以及夏洛特·马克西克·约翰内斯堡学术医院（站点2）发生火灾导致治疗服务中断六个月。COVID-19及其他医疗服务变化为研究这些干扰如何影响乳腺癌诊断时间间隔、诊断分期及治疗启动提供了独特机会。因此，研究人员旨在比较COVID-19前、期间和后三个时期，两个站点在(i)诊断分期和(ii)从症状识别到病理确诊乳腺癌及治疗启动的时间间隔方面的差异。

二、研究方法概述

本研究数据来源于一项纵向队列研究，该研究自2015年起在约翰内斯堡的两家医院站点收集数据，评估乳腺癌主要和次要结局的决定因素。研究对象为2522名新确诊为浸润性乳腺癌的成年女性。研究人员选取了三个约两年期的参与者入组时段进行比较：COVID-19前（2017年4月1日至2019年3月31日）、COVID-19期间（2020年4月1日至2022年3月31日）和COVID-19后（2022年7月1日至2024年6月30日）。主要结局变量为肿瘤-淋巴结-转移分期（分为I/II期或III/IV期）以及三个关键时间间隔：接触前间隔（T₁，从首次症状识别到首次医疗系统接触）、诊断间隔（T₂，从首次医疗系统接触到病理确诊）和治疗间隔（T₃，从病理确诊到首次治疗启动）。数据分析采用卡方检验、Kruskal-Wallis检验、Kaplan-Meier时间-事件分析和Log-Rank检验，并使用多分类逻辑回归模型分析时间间隔与分期之间的关联。

三、研究结果

1. 患者特征与晚期诊断比例

在两个站点，COVID-19期间晚期诊断比例均有所增加，并在疫情后恢复。站点1从疫情前的50%升至疫情期间的60%，后降至53%（P=0.002）；站点2从63%升至69%，后降至55%（P=0.006）。大多数患者患有激素反应性肿瘤，亚型分布在三个时期内无显著差异。新辅助化疗的比例在两个站点均呈持续增长趋势。

2. 接触前间隔（T₁）

在站点1，T₁中位时间从疫情前的0.8个月显著延长至疫情期间的1.0个月和疫情后的2.0个月（P<0.001）。站点2的T₁间隔在各时期无显著差异。在任何时期，不足70%的女性能在症状出现后3个月内就医。

3. 诊断间隔（T₂）

站点1的诊断间隔中位数在三个时期保持稳定，约为1.8个月。站点2在疫情期间略有增加，但不显著。站点1在疫情期间达到全球乳腺癌倡议第二支柱目标（60天内确诊）的女性比例显著升高，这与外科医生在疫情期间亲自分诊有关。

4. 治疗间隔（T₃）

站点1的治疗间隔中位数从疫情前的1.5个月增至疫情期间的1.8个月，并在疫情后保持这一水平（P=0.005）。站点2虽在疫情期间有所增加，但不显著。两个站点在所有时期均未能达到欧洲乳腺癌专科协会设定的80%患者在诊断后8周内启动首次治疗的最低标准。接受手术治疗的患者比例在疫情期间大幅下降，且在疫情后未完全恢复。

5. 晚期诊断与诊断旅程长度的关系

更长的诊断旅程（T₁和T₂合计）与更晚的诊断分期相关。超过3个月的延迟与晚期诊断显著相关。

四、讨论与结论

讨论：本研究报告了COVID-19疫情对南非约翰内斯堡公立医疗系统中城市女性乳腺癌诊断分期、诊断和治疗时间线的影响。疫情期间两个站点均记录了最高比例的晚期诊断，这与美国和欧洲的研究发现一致。在站点1，这主要归因于疫情期间接触前间隔显著延长且此后未恢复。社区成员因担心感染病毒而犹豫就医，可能加剧了观察到的延迟。疫情后T₁和T₃间隔持续较长，凸显了慢性系统压力在封锁解除后依然存在。在所有三个时期，晚期诊断的高比例远低于全球乳腺癌倡议第一支柱目标（至少60%患者确诊为早期疾病）。诊断间隔也远长于高收入国家的水平。治疗启动间隔在疫情期间最长，确认了疫情期间三级癌症管理服务的中断。所有患者——尤其是老年女性——被优先安排临床评估和活检，但全国暂停择期手术和受限的手术室可用性导致了显著的治疗延迟和手术比例下降，且疫情后情况恶化。疫情期间，新辅助内分泌疗法被用作桥接策略以推迟手术。在约翰内斯堡的城市背景下，尽管存在限制，站点1通过基于分诊的优先排序流程基本维持了乳腺癌的基本外科服务。然而，手术时间、劳动力短缺和患者数量增加的持续限制继续制约着对国际治疗及时性标准的遵守。在任何分析时段，两个站点均未达到欧洲乳腺癌专科协会关于80%患者在诊断后8周内启动首次治疗的最低标准。这表明，日益增长的乳腺癌负担正在对已经紧张的三级乳腺癌治疗资源产生负面影响。如果没有对人力和基础设施资源的大量投入，这两个站点都不太可能达到国际标准，也无法应对南非日益增长的乳腺癌负担。

结论翻译：COVID-19疫情前已经很高的晚期乳腺癌诊断率在疫情期间进一步加剧，并在疫情后有所恢复。癌症治疗的启动在疫情期间被延迟；接受及时癌症治疗的患者比例降低，且未恢复到疫情前水平。在所有入组期间，全球乳腺癌倡议和欧洲乳腺癌专科协会的目标从未实现，现有的人力和基础设施资源仍不足以应对约翰内斯堡日益增长的乳腺癌负担。