糖尿病足足底溃疡减压治疗路径的环境可持续性：基于生命周期评估的对比分析

《Diabetologia》：Environmental sustainability of offloading care pathways for people with a diabetes-related foot ulcer: a life-cycle assessment

　　

目的：关于糖尿病照护环境影响的证据有限，且针对糖尿病相关足部疾病治疗的证据尚属空白。研究人员旨在比较三类足底足溃疡减压路径的环境影响。方法：研究人员按ISO标准开展自底向上、基于过程的生命周期评估(LCA)。研究人员定义了从首次就诊至愈合的三条循证减压路径：全接触石膏(total contact cast, TCC)、非可拆卸助行器(non-removable walker)与可拆卸助行器(removable walker)。研究人员收集范围内所有活动的清单数据（材料、废弃物、交通、能耗）。生命周期评估采用ReCiPe-2016中点(midpoint)与终点(endpoint)方法，使用SimaPro与Ecoinvent 3.10；以1,000,000名个体进行蒙特卡洛模拟(Monte Carlo simulation)，给出各减压路径环境影响。结果：在全部18个中点指标与5个终点指标中，可拆卸助行器路径环境影响最低，TCC最高。以全球变暖(global warming)计，TCC路径均值141 kg CO2-equivalents(CO2-eq)（SD 88；95%预测区间67, 377），非可拆卸助行器108 kg CO2-eq（SD 62；95%预测区间59, 276），可拆卸助行器90 kg CO2-eq（SD 57；95%预测区间36, 244）。最大环境影响来自患者交通（各路径占CO2-eq总影响59–78%）。结论：相比TCC路径，采用助行器的糖尿病相关足底足溃疡治疗路径环境影响可能更低，其中可拆卸助行器路径最低。这源于单台设备使用（无需更换），以及可拆卸助行器虽愈合时间更长但就诊次数更少。将环境影响纳入考量可能改变减压治疗临床决策。

研究背景方面，气候变化对生态系统、人类与健康构成重大威胁，而医疗系统既是气候变化的承受者，也是碳排放等环境压力的重要贡献者。全球医疗相关环境影响估计占1%至5%，荷兰甚至达7%。糖尿病患病数持续上升，预计2045年全球达7.83亿，糖尿病相关下肢并发症带来巨大残疾负担，其中糖尿病相关足底足溃疡年发病约1860万例。现有糖尿病环境研究多聚焦药物，足部溃疡减压治疗路径的环境可持续性长期缺位。国际指南首选非可拆卸膝高减压装置（TCC或非可拆卸助行器），但是否更可持续并不清楚。由于当前证据未显示某类装置全面占优，环境可持续性有望成为临床选择与指南更新的新维度。研究人员因此开展首项糖尿病足病领域生命周期评估，比较TCC、非可拆卸助行器、可拆卸助行器三条路径，从首次就诊到溃疡愈合的全流程环境影响，论文发表于《Diabetologia》。

关键技术方法上，研究人员采用符合ISO 14040/14044的自底向上过程式生命周期评估，功能单元为一名患者从首次就诊到足底糖尿病足溃疡愈合的全程减压治疗。三条路径为TCC、非可拆卸助行器、可拆卸助行器；范围涵盖院内减压治疗程序、患者与医护人员私人交通及能耗。材料端，TCC以两家医院34例便利样本称重测算，助行器选用Rebound Diabetic Walker并由厂家提供摇篮到厂门(cradle-to-gate)生命周期评估供独立复核。患者交通距离基于本中心两年糖尿病足溃疡患者邮编经地图测距并跨院验证，交通方式由门诊40名患者调查获得，医护交通与诊室能耗来自院内报告。影响评价用SimaPro 9.6与Ecoinvent v3.10，采用ReCiPe 2016 hierarchist视角计算18个中点与5个终点指标；再用R做百万次蒙特卡洛模拟，处理愈合时间、复诊与伤口护理事件的不确定性，并以95%预测区间表达个体间变异。

研究结果部分，中点与终点结果（Midpoint and endpoint results）显示，可拆卸助行器路径在全部18个中点指标和5个终点指标上平均环境影响最低，TCC最高；全球变暖均值分别为90、108、141 kg CO₂-eq。对全球变暖的影响（Impact of the three offloading care pathways on global warming）表明，患者交通占59%–78%，是最大驱动因素；TCC因每周或每周两次更换并废弃石膏，材料贡献达31%（44 kg CO₂-eq），非可拆卸助行器14%（15 kg CO₂-eq），可拆卸助行器20%（18 kg CO₂-eq）。敏感性分析（Sensitivity analyses）显示，在更乐观与更悲观情景下，可拆卸助行器仍最低、TCC仍最高；若患者交通电动化或照护就近提供，绝对减排最大。

讨论部分指出，指南推荐非可拆卸装置因愈合更快，但可拆卸助行器减少就诊与交通，反而环境更优；对可依从患者，研究人员认为可拆卸助行器路径可优先于非可拆卸路径。若必须非可拆卸，助行器优于TCC，因TCC不可复用、更换频繁。患者交通是门诊路径普遍的高影响项，减碳可通过远程医疗、就近照护、电动交通与医院引导出租车电动化实现。局限性包括未纳入居家换药、护士访视、感染、住院、截肢及院外治疗；预测区间宽、模型假设存在不确定性；但基于敏感分析与小设备占比，相对结论稳健。适用性上，原材料与制造可用全球数据库，交通与电力具地域性，但能源占比小，读者可用补充材料重算本地情形。方法学优势在于ISO标准、18中点与5终点全覆盖，避免问题转移(problem shifting)。

结论部分译为：糖尿病相关足底足溃疡采用助行器治疗，相比全接触石膏(TCC)可能产生更低环境影响，其中可拆卸助行器(removable walker)路径可能环境影响最低。将环境影响纳入考量，可能改变糖尿病足减压治疗的临床决策。