《Drugs》：Infections and the Opioid Epidemic: Changing Epidemiology and Treatment Options
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阿片类药物流行已导致感染性疾病共病现象（syndemic），注射吸毒（injection drug use）是推动HIV、病毒性肝炎及严重细菌和真菌感染率上升的主要原因。阿片类药物使用持续造成毁灭性的死亡率，美国2022年涉及阿片类药物的过量致死人数超过80,
阿片类药物流行已导致感染性疾病共病现象（syndemic），注射吸毒（injection drug use）是推动HIV、病毒性肝炎及严重细菌和真菌感染率上升的主要原因。阿片类药物使用持续造成毁灭性的死亡率，美国2022年涉及阿片类药物的过量致死人数超过80,000例。尽管阿片受体激动剂治疗（opioid agonist therapy, OAT），特别是美沙酮（methadone）和丁丙诺啡（buprenorphine）的有效性已被证实，但治疗覆盖率仍然不足，阿片类药物使用障碍（opioid use disorder, OUD）连续照护链存在巨大缺口。自21世纪初以来，注射相关感染，尤其是皮肤和软组织感染（skin and soft tissue infections, SSTI）、菌血症（bacteremia）、骨髓炎（osteomyelitis）和感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）显著增加，并伴随高发病率和死亡风险。刑事定罪化、污名化、监禁及合并精神疾病进一步加剧了风险。赛拉嗪（xylazine）相关的坏死性伤口等新兴问题，揭示了物质使用与感染性疾病之间的动态交织。虽然直接抗病毒药物（direct-acting antivirals, DAAs）已使丙型肝炎成为可治愈疾病，但治疗障碍依然存在，而HIV预防策略（包括暴露前预防，pre-exposure prophylaxis, PrEP）在注射吸毒人群（people who inject drugs, PWID）中的接受度仍然较低。将成瘾治疗整合至感染性疾病和医院护理可改善预后，但系统和政策障碍限制了可及性。针具服务项目（syringe service programs, SSPs）、移动医疗单元和住院成瘾咨询会诊服务等创新模式，展示了以患者为中心的综合护理的可行性。针对OUD患者严重感染的优化抗生素策略仍存在证据空白，研究和政策必须解决排斥性实践、污名化和碎片化的照护体系。采取协同方法，整合OUD治疗、感染性疾病管理、风险降低和创伤知情照护（trauma-informed care），对于减少可预防的死亡和改善长期健康结局至关重要。
1 阿片类药物流行与感染性疾病共病现象概述
美国阿片类药物流行造成了灾难性的人员损失。2022年，美国有81,806例涉及阿片类药物的过量致死案例，药物过量已成为23至46岁人群的首要死因。阿片受体激动剂治疗（OAT），特别是美沙酮和丁丙诺啡，可将死亡率降低超过50%，同时减少感染性疾病传播、非法阿片类药物使用和过量事件，但这些疗法远未得到充分利用。截至2022年，全球约270万人接受了OAT，但这仅相当于每100名主要注射阿片类药物者中有22人获得治疗。北美地区覆盖率与此相当，而西欧、澳大拉西亚和南亚的覆盖率最高。美沙酮和丁丙诺啡已列入世界卫生组织基本药物标准清单。
阿片类药物使用障碍（OUD）增加了多种不良健康结局的风险，如人类免疫缺陷病毒（HIV）、病毒性肝炎以及主要与注射吸毒行为相关的细菌和真菌感染。严重注射相关感染（SIRI）是全球和美国面临的重大问题，其发生率自21世纪初以来持续上升。皮肤和软组织感染（SSTI）最为常见，PWID中的终生患病率估计在27%至69%之间。感染性心内膜炎（IE）的发生率也在上升，尤其在年轻人群中。美国的医疗体系中，成瘾治疗尚未得到良好整合，这造成了获取救命OAT服务的持久不平等。
2 OUD与感染风险增加的关联机制
2.1 OUD连续照护链的缺口
OUD连续照护链的要素包括：OUD诊断、连接至照护、启动药物治疗（MOUD）、维持MOUD至少六个月以及OUD缓解。据估算，2022年美国约有3.7%的成年人（9,367,000人）需要OUD治疗，但仅25.1%接受了MOUD。值得注意的是，在需要MOUD的人群中，分别有30.0%和42.7%的人接受了不含MOUD的“治疗”或未感知到OUD治疗需求。这些数据突显了连续照护链中的重大缺口。相比之下，截至2019年，美国87%的HIV感染者已确诊，81%的确诊者在诊断后一个月内连接到照护，65%的确诊者实现了病毒抑制。
2.2 注射吸毒
注射吸毒（IDU）是一种复杂行为，也是严重和/或未经治疗的物质使用障碍的症状。IDU与全球40%的丙型肝炎感染以及撒哈拉以南非洲以外地区20%的新发HIV感染相关。多项信号表明，随着阿片类药物危机，美国的IDU有所增加，例如PWID中HIV和丙型肝炎感染率的上升，以及SIRI住院率的增加。截至2018年，估计约1.5%的美国成年人口（约370万人）曾注射毒品，是2011年估计数（约77.4万）的五倍以上。近期报告显示，相对于吸烟途径，美国的IDU可能开始下降。
IDU行为的多个方面均会增加感染风险。共用针头、注射器及其他注射设备与HIV、乙型肝炎和丙型肝炎的传播有关。缺乏皮肤清洁、使用非无菌水或其他行为（如舔舐计划注射部位或针头）会增加皮肤感染和血流感染的风险。针具重复使用是常见行为，也与注射相关感染的发展有关。由于IDU被刑事定罪化，人们可能在卫生间等场所进行注射，这些地方可能含有更高浓度的肠道菌群。受传染性生物体污染的毒品也可能导致PWID患病。
针具服务项目（SSPs）对于降低HIV和病毒性肝炎传播率以及确保个体能够安全注射至关重要。然而，PWID在获取SSPs时遇到障碍，一些美国州仍限制分发针具数量和/或要求一对一交换。全球范围内，在估计有PWID的约190个国家中，只有94个国家设有SSPs。PWID常常尝试自行处理SSTI而非寻求医疗照护，这很大程度上是由于先前在医疗系统中的不良经历和/或对污名化的恐惧。
2.3 其他风险因素
阿片类药物使用与其他增加HIV、病毒性肝炎和细菌性性传播感染（STIs）风险的行为相关。一项对4,366名寻求治疗的OUD患者的调查显示，24.9%的人报告曾为获取毒品而发生交易性行为，且那些报告交易性行为者的HIV和梅毒等STIs终生诊断率更高。在美国十个州的农村社区对3,048名吸毒者进行的横断面调查发现，绝大多数人在过去30天内有无保护性行为。OUD和其他物质使用障碍在大多数国家被刑事定罪化，约60%的PWID曾被监禁。一项全球荟萃分析发现，近期监禁与HIV感染风险增加81%和丙型肝炎感染风险增加62%相关。
2.4 阿片类药物使用、共病精神健康状况与感染风险的交叉
OUD常与其他精神疾病共存。一项近期系统综述和荟萃分析报告了高比例的现患抑郁症、焦虑症、注意力缺陷/多动障碍、创伤后应激障碍（PTSD）、双相障碍以及高比例的终生边缘型人格障碍和反社会型人格障碍。精神疾病，特别是伴有显著内化症状的情绪和焦虑障碍，与致命和非致命的阿片类药物过量以及全因死亡率相关。部分阿片类药物过量可能涉及自杀意图。在OUD患者中，PTSD与过量之间存在正相关，人格障碍与HIV及其他感染性疾病风险行为相关，精神疾病与急诊科就诊/住院相关。
精神疾病共病的筛查和治疗应与OUD及其他内科疾病的治疗同步进行。美国药物滥用和精神健康服务管理局（SAMHSA）推荐对患有物质使用和精神健康障碍的个体采用创伤知情照护方法。创伤被广泛定义为个体在身体或情感上感到有害或威胁的事件、系列事件或环境，可能对其功能以及心理、身体、社会、情感或精神福祉产生持久的负面影响。越来越多的人认识到，危及生命的疾病本身可能被视为创伤事件。一项针对因SIRI和OUD住院的71名成人完成的临床试验显示，参与者平均报告了三种不同类型的终生创伤，最常见的是患有危及生命的疾病。约三分之一的样本在过去一个月内至少有三种PTSD症状，多数人报告SIRI是其创伤症状的一个来源，但不是唯一来源。
经历过长期或慢性人际创伤可能导致复杂的PTSD，其特征为情感失调、消极自我概念和人际关系困难。采用创伤知情照护方法的培训研究表明，临床医生的知识和对创伤广泛影响的理解有所提高，对患者的同情心评分也有所改善。这种方法假设所服务的人群都经历过创伤，并采用支持性和以患者为中心的风格，旨在避免再次创伤并创造积极的医疗体验。
