脑干听觉诱发电位对颅脑损伤后吞咽困难诊断评估的价值

《Frontiers in Neurology》：The value of brainstem auditory evoked potentials in the diagnostic assessment of dysphagia after craniocerebral injury

　　

目的：本研究旨在探讨脑干听觉诱发电位在颅脑损伤后吞咽困难诊断评估中的价值。 方法：为研究脑干听觉诱发电位（BAEP）在吞咽困难诊断中的作用，研究人员前瞻性分析了106例头部外伤患者的BAEP结果与金标准诊断。纳入标准：①年龄18–70岁；②符合《中国吞咽困难评估与治疗专家共识》诊断标准。排除标准：①格拉斯哥昏迷评分≤8分及无法进行干预管理的患者；②既往可能影响吞咽功能的合并症。 结果：共纳入男性65例，女性41例。BAEP在中重度吞咽困难组中的阳性率为86.96%，显著高于轻度吞咽困难组（45.95%；p < 0.01）。60例患者为BAEP阳性的中重度吞咽困难患者，被判定为神经源性吞咽困难；46例患者为BAEP阴性，被判定为非神经源性吞咽困难。BAEP诊断中重度吞咽困难的受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.705。 结论：BAEP可作为神经损伤的准确诊断方法，有助于判断是否为神经源性吞咽困难。

研究背景与目的

随着急诊医学和重症医学的发展，颅脑损伤患者的存活率显著提高，但致残率也逐年上升。据统计，近30%–73%的颅脑损伤患者会出现神经源性吞咽功能障碍，进而导致吸入性肺炎、脱水、低蛋白血症等严重后果，其中吸入性肺炎与患者预后密切相关，甚至可导致死亡率升高。创伤后吞咽困难按发病机制可分为结构性吞咽困难和神经源性吞咽困难（ND）。前者多由吞咽通道或其邻近器官的炎症、损伤或肿瘤引起，经对症治疗后功能恢复通常较好；而后者预后较差，目前缺乏有效的康复治疗方法，需尽早针对性地进行干预以减少功能损失。在处理创伤后吞咽困难患者时，必须区分神经源性和结构性吞咽困难。目前神经源性吞咽困难的诊断多基于临床症状，相关的辅助检查如洼田饮水试验、GUSS评分等只能提供神经损伤的间接证据，无法有效区分神经性与非神经性损伤所致的吞咽困难。因此，寻找早期有效的辅助检查手段用于吞咽困难的早期诊断十分迫切。脑干听觉诱发电位（BAEP），又称听性脑干反应（ABR），是由声刺激诱发的一系列潜伏期小于10毫秒的神经源性电活动，对神经生理学极为敏感，即使出现无明显临床症状和体征的轻微脑干损伤，也可观察到异常改变。既往研究中，BAEP在检测半面痉挛术后患者和脊髓小脑性共济失调患者等群体的吞咽功能异常方面显示出良好的诊断价值，但其对颅脑损伤患者吞咽困难的早期诊断价值尚未得到有效研究的证实。本研究的目的是探讨BAEP在颅脑损伤后吞咽困难诊断评估中的价值。

研究方法

研究人员选取了2018年1月至2020年12月期间收治的106例符合颅脑损伤诊断的患者，包括男性65例、女性41例，平均年龄（42.980±13.01）岁。纳入标准为：年龄18–70岁，经头颅计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）确诊为创伤性脑损伤，并根据《中国吞咽困难评估与治疗专家共识》诊断为吞咽困难，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分大于9分，生命体征稳定，能配合完成所有检查。排除标准包括：既往或现有中耳炎、听力障碍、耳部手术史或其他可能影响BAEP检测结果的听觉通路疾病；严重精神障碍或认知障碍，或正在使用可能干扰BAEP记录和吞咽反射评估的高剂量镇静剂、肌松剂等药物；合并严重心、肺、肝、肾功能不全或未纠正的内环境紊乱；癫痫病史或酒精/精神活性物质滥用/依赖史；妊娠、哺乳期或同时参与其他干预性临床试验。

主要技术方法包括：采用GUSS评分评估吞咽功能，该量表通过对液体、糊状物和固体的临床吞咽测试来确定吞咽困难程度，评分0–9分为重度、10–14分为中度、15–19分为轻度、20分为无吞咽困难。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估神经功能缺损严重程度。所有患者在入院早期随机时间点（≤24小时）接受床旁BAEP检测，由经过正式培训、遵守操作规程的技术人员执行。仪器采用Medelec Synergy神经肌电图仪的BAEP模块。保持室内安静，嘱患者放松静息，将针电极置于颅顶正中位置，参考电极置于乳突背侧，对侧乳突接地。刺激参数为频率10次/秒、强度60dBnHL的短声，滤波参数30–3000Hz，采样时间10ms，直接读取振幅并记录BAEP检查图中波I、III、V的潜伏期、波间期和波形。每次检查至少重复2次并取平均值以确保波形的可重复性。本研究已在中国临床试验数据中心注册，注册号为ChiCTR2500104698，并经医院伦理审查委员会批准（批准号2023KYLL052）。

研究结果

一般资料与分组：共纳入106例患者，包括交通事故伤38例、高空坠落伤34例、自行摔倒29例、重物砸伤5例。损伤部位包括额叶13例、颞叶14例、顶叶15例、枕叶12例、丘脑13例、小脑16例、基底节10例、两个及以上部位13例。平均GCS评分为10.80±1.934分，平均GUSS评分为13.10±2.828分，平均NIHSS评分为15.43±4.045分。

吞咽功能与神经功能缺损评估：所有患者在入院1周内完成吞咽功能和神经损伤评估。根据GUSS评估结果，轻度、中度和重度吞咽困难病例数分别为37例（34.91%）、57例（53.77%）和12例（11.32%）。根据NIHSS评估结果，中度、中重度和重度神经损伤病例数分别为64例（60.38%）、26例（24.53%）和16例（15.10%）。

BAEP检测结果：共有77例患者BAEP检测结果异常，阳性率为72.64%。在77例异常病例中，均出现I波潜伏期和波幅异常，其中20例（25.97%）出现III波潜伏期和波幅异常，16例（19.48%）出现V波潜伏期和波幅异常。根据吞咽困难程度分组分析，中度吞咽困难组的BAEP阳性率最高，达92.98%，三组间的BAEP阳性率差异具有统计学意义（p < 0.01）。绘制受试者工作特征（ROC）曲线显示，BAEP诊断中重度吞咽困难的灵敏度为86.96%（60/69），特异度为54.05%（20/37），ROC曲线下面积（AUC）为0.705。

讨论与结论

吞咽功能的神经支配主要由三部分组成：大脑皮层的吞咽中枢、脑干的神经传导中枢以及外周神经（舌咽神经、舌下神经、迷走神经等）。神经源性吞咽困难是由于直接或间接原因导致支配吞咽动作完成的单根或多根神经受损所致。BAEP在吞咽困难患者中出现改变的潜在机制如下：BAEP的五个主要神经源性成分起源于听觉通路的不同位点——波I来自耳蜗神经，波II来自耳蜗核，波III来自上橄榄复合体，波IV来自外侧丘系，波V来自下丘。由于耳蜗核和上橄榄复合体等听觉结构与位于延髓和脑桥的吞咽调节核团在解剖位置上相邻，累及脑干的创伤性病变可同时损害这两个系统，这种空间上的邻近性解释了吞咽困难与BAEP异常的共存现象。在本研究中，通过BAEP检测将106例患者的吞咽困难病因分为神经源性和非神经源性损伤两类。60例BAEP阳性且GUSS评估为中重度吞咽困难的患者被判定为神经源性吞咽困难。另有29例BAEP阴性但仍存在吞咽困难的患者，研究人员推测其吞咽困难可能源于非神经因素，如气管插管或气管切开术，或是由于皮层下行通路功能障碍而非脑干损伤所致。这也有助于解释为何BAEP阳性率在中度吞咽困难组最高，而在重度吞咽困难组反而下降。值得注意的是，在重度吞咽困难组中，41.7%（5/12）的BAEP记录完全正常，这可能是因为重度吞咽困难可由双侧皮质延髓束弥漫性损伤（假性球麻痹模式）或延髓腹内侧运动核的直接破坏引起，而BAEP所记录的位于延髓背外侧的下丘通路可能保持解剖完整，从而产生正常的BAEP结果。基于这些发现，研究人员提出BAEP在创伤后吞咽困难评估中的临床意义在于病因分型和解剖定位：当吞咽困难与BAEP阳性并存时，强烈提示损伤位于脑桥/延髓背外侧区域；当吞咽困难达到重度而BAEP仍正常时，应高度警惕损伤主要累及双侧皮层下下行通路或延髓腹侧运动核。以GUSS分级的中重度吞咽困难为金标准、BAEP阳性为检测指标构建的ROC曲线显示灵敏度为86.96%、特异度为54.05%、AUC为0.705，表明BAEP对吞咽困难具有中等诊断准确性。在颅脑损伤早期患者意识不清、无法配合床旁吞咽评估时，BAEP可在床旁客观定量地进行检测，为脑干功能是否受损提供早期预警信号。

研究结论：BAEP可作为神经损伤的准确诊断方法，有助于判断是否为神经源性吞咽困难。