《Journal of Child Psychology and Psychiatry》：Promoting healthy families: a three-arm randomized controlled trial of Triple P and Circle of Security–Parenting versus treatment-as-usual for families with young children (2–6?years)
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背景：以社会学习（social learning, SL）和依恋理论（attachment theory）为基础的育儿项目被广泛实施，但很少有试验在社区情境中直接比较其在多个育儿领域中的效应。本研究考察了基于SL的项目（Triple P – Level 4 G
背景：以社会学习（social learning, SL）和依恋理论（attachment theory）为基础的育儿项目被广泛实施，但很少有试验在社区情境中直接比较其在多个育儿领域中的效应。本研究考察了基于SL的项目（Triple P – Level 4 Group）和基于依恋的项目（Circle of Security – Parenting, COS-P）在通过社区机构在线交付时，相对于常规治疗（treatment-as-usual, TAU）的相对有效性。
方法：在加拿大安大略省四家社区组织开展三臂随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）。2–6岁儿童的照护者（N=502）按1:1:1随机分配至Triple P、COS-P或TAU。主要结局为儿童行为困难（Strengths and Difficulties Questionnaire Total, SDQ-Total）和父母过度反应（parental overreactivity），评估时点为干预后、6个月和12个月随访。次要结局包括父母归因（parental attributions）、育儿压力（parenting stress）和照护者心理健康。分析遵循意向性治疗（intention-to-treat, ITT）框架，使用混合效应模型（mixed-effects models）（ClinicalTrials.gov #NCT04702191）。
结果：相对于TAU，Triple P在情绪症状和品行问题方面显示出显著短期降低，并在敌意和无力育儿以及焦虑方面即刻改善；然而，大多数组间效应未持续到干预后之后。12个月时对儿童总行为问题的影响在多重检验校正后不再显著。父母归因改善在12个月时持续。COS-P仅在某一时点的某一个结局上与TAU不同。在TAU中观察到儿童行为、功能失调育儿和照护者情绪的组内改善，COS-P和Triple P显示相似趋势。探索性分析提示Triple P相对于COS-P有更广泛益处。
结论：Triple P相对于TAU在儿童行为和育儿结局方面表现出选择性短期益处，持续效应仅限于父母归因。COS-P相对于TAU未显示可测量效应。这些发现强调行为管理和自我调节成分的重要性，并指出需要进一步研究情境调节因素、维持策略和可持续交付方式，包括数字格式。
研究背景与问题：育儿涵盖行为、态度和策略，受压力与支持来源、照护者儿童发展知识、自我效能和情绪能力等因素影响。育儿质量对儿童社会、情绪和认知发展具有关键作用，也是儿童行为问题的风险因素。严厉、不一致或无回应的育儿实践与儿童行为问题风险增加相关，而育儿是促进儿童最佳发展的关键可改变因素之一。因此，以社会学习（social learning, SL）理论和依恋理论（attachment theory）为基础的育儿项目广泛存在。SL理论认为，儿童问题行为源于照护者无意中强化破坏性行为，继而引发照护者负性反应，形成胁迫循环；SL干预强调技能管理，包括一致设限、表扬和奖励积极行为、对不良行为给予后果以及增强父母情绪调节。SL项目对外化问题、严厉管教和暴力有效，但对父母心理健康和儿童内化问题效果混合或可忽略。依恋项目旨在通过提高父母敏感反应能力促进安全依恋，可增加敏感性、安全依恋率，减少侵入性育儿和无序依恋；但一项Meta分析显示，依恋和情绪聚焦干预相对等待组可减少儿童内外化问题，相对主动对照组则不然。很少有研究直接比较依恋和SL干预。历史上两种理论分离，但存在概念重叠。网络Meta分析提示，预防项目中行为管理结合父母自我管理效果最强，治疗项目中行为管理聚焦干预最有效；增加关系增强成分在预防情境未带来额外益处，甚至可能稀释重点。社区组织选择项目受成本、培训、材料费用、组织哲学和理论取向影响。早期关系健康（early relational health, ERH）议程推动对依恋与关系项目关注。研究团队环境扫描安大略省37个服务机构发现，许多机构从传统SL项目转向依恋项目，包括Circle of Security。为反映这一实践转变，研究人员开展三臂RCT，比较Triple P – Level 4 Group、COS-P与TAU在四个社区机构中的效果。
研究人员开展的研究与结论：该研究为三臂RCT，在加拿大安大略省四家社区儿童心理健康机构招募2–6岁儿童照护者（N=502），在线交付干预，比较Triple P、COS-P和TAU。主要结论是，Triple P相对TAU在儿童行为和育儿结局上表现出选择性短期益处，持续效应限于父母归因；COS-P相对TAU未显示可测量效应。探索性分析提示Triple P相对COS-P有更广泛益处。研究意义在于强调行为管理和自我调节成分的重要性，支持数字交付可行性，并提示需研究情境调节因素、维持策略和可持续交付方式。
关键技术方法：采用多中心三臂平行RCT，于加拿大安大略省四家社区儿童心理健康机构招募2–6岁儿童照护者（N=502），按1:1:1分层区组随机分配至Triple P – Level 4 Group、COS-P或TAU。因COVID-19，所有干预通过Zoom在线交付并保持一致。主要结局为SDQ-Total和父母过度反应，评估基线、干预后、6个月和12个月；分析采用ITT框架和混合效应模型，主要比较使用Bonferroni校正，次要结局未校正，多重插补后用Rubin规则合并，并做未插补敏感性分析。样本队列来源为四家社区机构。
研究结果：基线特征与招募方面，932名照护者表达兴趣，899名筛查，815名合格，502名完成基线并随机分配：Triple P 169名、COS-P 168名、TAU 165名；四个评估点保留率91%，条目缺失<5%。三臂在人口学和背景特征上无显著差异，基线结局平衡。儿童SDQ总分均值为16.0–16.7，高于轻度困难阈值；照护者抑郁症状为14.8–16.1，焦虑为6.5–7.6。治疗保真度方面，编码者间信度较高（Cohen’s κ=0.87–0.91）；Triple P平均依从性86.8%、胜任度95.5%，COS-P分别为91.3%和98.1%；Triple P平均参加6.15次，COS-P平均参加5.98次。儿童行为问题方面，线性混合效应模型显示，相对TAU，Triple P在12个月降低SDQ总分（b=?1.19，95% CI：?2.30，?0.08），但多重检验校正后不显著；干预后和6个月不显著。次要结局中，Triple P相对TAU在6个月（b=?0.45，95% CI：?0.82，?0.09）和12个月（b=?0.48，95% CI：?0.86，?0.09）减少品行问题，在干预后（b=?0.35，95% CI：?0.66，?0.03）和12个月（b=?0.46，95% CI：?0.78，?0.14）减少情绪症状。COS-P在SDQ总分及任何子域均未显著区别于TAU。TAU组内儿童行为随时间下降。育儿能力方面，相对TAU，Triple P在干预后显著降低父母过度反应（b=?0.23，95% CI：?0.41，?0.06），但未持续；干预后降低敌意（b=?2.47，95% CI：?4.24，?0.69）和无力感（b=?0.99，95% CI：?1.99，?0.01），也未持续；父母认知在干预后（b=3.02，95% CI：0.32，5.71）和12个月（b=2.79，95% CI：0.09，5.48）显著改善。COS-P仅在儿童虐待潜能量表（Brief Child Abuse Potential Inventory, BCAPI）干预后出现小但显著的组间差异（b=0.15，95% CI：0.01，0.29），未持续；其他育儿能力测量无显著差异。TAU组内过度反应、宽松、敌意和无力感下降，共情增加，父母认知和BCAPI改善。照护者福祉与功能方面，相对TAU，Triple P在干预后显著降低焦虑（b=?0.13，95% CI：?0.27，?0.001），未维持；抑郁症状无显著组间效应。情绪调节、酒精使用、大麻使用、二元适应和婚姻质量在各随访点均无显著干预或干预×时间效应。COS-P在任何照护者福祉或功能测量上均未显著区别于TAU。TAU组内焦虑和抑郁症状下降。探索性分析——Triple P versus COS-P方面，虽然非预设，探索性分析显示Triple P在12个月总SDQ降低上优于COS-P（b=?1.14，95% CI：?2.11，?0.16），多重校正后仍显著；Triple P在干预后（b=2.85，95% CI：0.26，5.48）和12个月（b=3.00，95% CI：0.17，5.84）父母认知优于COS-P；过度反应在干预后和12个月接近显著。敏感性分析与主要插补分析一致。
讨论与结论：讨论部分指出，Triple P相对TAU的益处具有选择性而非全面，符合理论特异性：显著效应出现在Triple P核心策略最接近的结局，即行为管理、父母自我调节和认知归因；非显著结局反映项目未专门针对或超出短暂育儿干预范围的领域，如多动与神经生物学因素相关。COS-P文献结果混合，本研究未发现其相对TAU的效果。两种项目差异可能反映理论焦点和干预策略不同：Triple P为结构化技能干预，提供积极强化、一致设限、计划性忽视和常规等策略，并强调父母应对技能和温暖连接；COS-P主要提供儿童情绪和发展需求的连贯模型，强调反思、准确读取和回应线索、关系破裂后的修复及亲子共调节。综述表明，行为管理技术如积极强化、表扬和自然/逻辑后果，以及父母自我管理技能，比关系或依恋聚焦成分更一致地与儿童行为改善相关。该试验将儿童行为问题纳入资格标准，属于目标或高预防情境，这可能部分解释Triple P的效果模式。所有干预臂在儿童行为、功能失调育儿和照护者情绪方面均有组内改善；主动对照组TAU兼具伦理和方法学优势，可控制注意、期望和参与服务等非特异因素。照护者痛苦下降可能部分反映COVID-19限制逐步解除等背景因素。在线交付方面，所有治疗均在线进行，结果支持在线育儿干预可产生统计学显著益处，数字格式可提高可及性、减少交通、日程或污名障碍，应继续作为选项。局限包括：所有结局基于照护者自报，可能存在社会赞许偏差和共同方法方差；招募未达初始目标，疫情期间招募受影响；样本族裔相对同质；TAU在不同社区机构间不标准化且未系统评估，其中一个TAU机构提供简短行为聚焦项目，可能与Triple P重叠；多数照护者为母亲，限制对父亲和其他照护者类型的推广。优势包括保留率高（91%）、缺失数据少（<5%）、保真度高、务实社区设计增强生态效度。研究结论翻译：这项通过社区组织交付的三臂RCT为在线提供的育儿干预增添了证据。与TAU相比，Triple P在儿童行为、育儿实践和父母归因方面表现出益处，尽管若干育儿效应随时间消退。COS-P未显示持久、显著效应。探索性比较提示Triple P相对COS-P有更广泛益处，强调与支持行为管理和父母自我调节成分的证据一致的项目策略的重要性。未来研究应探讨有效性如何随家庭特征和发展阶段变化，以及是否需要调整或额外成分（包括 booster）来维持收益。研究结果还支持通过社区服务进行数字交付的可行性和可及性，这应继续作为家庭的重要选择。
