致编辑

Fonseca及其同事[1]探讨了一个具有临床意义的问题：M1段形态学特征是否影响大脑中动脉（MCA）动脉瘤的手术管理策略。他们发现弯曲型M1段与直线型M1段相比，与更高几率的暂时夹闭相关，这一发现在解剖学上是合理的，且可能对手术规划提供指导。我们认为该研究颇具启发意义；然而，若干方法学方面的考量值得进一步讨论。

该研究的一个优势在于其对观察者间一致性的评估：两名经验丰富的脑血管外科医生独立对M1段进行分类，原始一致性为95.3%，Kappa值为0.92，支持了直线型、向上弯曲型和向下弯曲型分类的可重复性[2]。然而，该手稿并未说明审阅者在回顾性分类M1形态学时是否对手术结局（包括暂时夹闭的使用情况）进行了盲法处理。鉴于形态学评估和结局判读均在同一机构数据集内完成，未设盲法的回顾性分类可能引入支持研究假设的判读偏倚，这与回顾性影像判读中公认的回顾偏差和情境偏倚模式相一致[3]。

暂时夹闭事件数偏少这一情况同样值得谨慎对待。在86例患者中仅发生了13例暂时夹闭事件，其中在47例直线型M1病例中仅有3例发生暂时夹闭；如此稀疏的单元格计数可能导致比值比估计值不稳定，具体取决于所采用的计算方法[4、5]。该手稿未说明所报告的比值比5.06（95%置信区间1.28–19.96）是通过标准渐近方法还是精确方法得出的，而这两种方法在参考单元格仅包含三例事件时可能存在显著差异[6]。

进一步的担忧在于，正如作者所指出的，暂时夹闭既可能主动实施，也可能在术中原发破裂时被动实施。表3显示，术中原发破裂在弯曲型M1病例中也呈数值上更多的趋势（15.4%对6.4%，尽管差异未达统计学显著性）。这引发了中介效应方面的担忧：弯曲型M1形态与暂时夹闭之间所观察到的关联，可能部分反映了破裂后被动夹闭的结果，而非对计划性近端控制产生直接解剖学效应。区分主动夹闭与被动夹闭事件将有助于阐明所报告关联背后的机制。

最后，该队列跨度达12年（2006–2018年），且由单一术者完成。虽然作者恰当地讨论了这一设计如何限制研究结果的外部推广性，但他们未涉及队列内部可能存在的时序混杂因素：手术经验、技术和术前影像检查手段在此期间可能发生了演变，而术者经验对动脉瘤夹闭结局的影响已在其他地方有所报道[7]。如果弯曲型M1病例在该时段内分布不均匀，日历时间可能对形态学分类和术者采取暂时夹闭的阈值同时产生混杂效应。

上述考量并不削弱所报告关联在解剖学合理性或临床相关性方面的价值，但它们提示应对效应量的解读更加审慎。阐明评价者是否采用盲法、用于稀疏事件比值比的统计方法、夹闭事件属于主动还是被动性质，以及队列内部是否存在时序趋势，将有助于增强对这些假设生成性研究结果的可信度，并更好地指导作者正确呼吁开展的多中心验证研究的设计。