《The Egyptian Journal of Internal Medicine》：Factors associated with unsuccessful tuberculosis treatment outcomes: a systematic review
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背景：结核病（Tuberculosis，TB）尽管在诊断、治疗和疾病控制方面取得实质性进展，仍是全球重大公共卫生挑战。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）终止结核病战略（End TB Strategy）已确立药物敏感结核病
背景：结核病（Tuberculosis，TB）尽管在诊断、治疗和疾病控制方面取得实质性进展，仍是全球重大公共卫生挑战。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）终止结核病战略（End TB Strategy）已确立药物敏感结核病（drug-susceptible tuberculosis）全球治疗成功目标至少为90%，但在许多环境中治疗结局仍不理想。已有报道许多人口学、临床、行为、社会经济和卫生系统相关因素影响不成功治疗结局；然而现有证据仍异质且分散于不同人群和医疗环境。本系统综述旨在综合有关不成功结核病治疗结局相关因素的现有证据，并识别已发表文献中报告的主要决定因素。方法：本系统综述按照系统综述和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA 2020）声明实施和报告。对PubMed、Scopus、Web of Science、SID、Magiran和IranDoc进行了全面检索，纳入2000年1月至2026年1月发表的研究。评估结核病治疗结局相关因素的观察性研究符合纳入标准。两名评价者独立进行研究选择、数据提取和使用设计适宜的关键评估技能项目（Critical Appraisal Skills Programme，CASP）清单进行方法学质量评估。由于研究间存在显著临床和方法学异质性，研究结果采用叙述性综合。结果：37项研究符合纳入标准并纳入定性综合。纳入证据包括队列研究、病例对照研究、横断面研究和项目评价研究，覆盖多个地理环境。高龄、HIV合并感染、糖尿病、既往结核病治疗、耐药结核病、延迟诊断、治疗依从性差和不利社会经济状况是与不成功治疗结局最一致相关的因素。若干研究还报告了其他因素，包括医疗服务可及性有限、经济困难、食物不安全、迁移、患者随访不足和结核病控制项目薄弱。研究人群、结局定义、暴露测量、调整策略和偏倚风险方面观察到相当大的异质性，无法进行定量荟萃分析。结论：现有证据表明，不成功结核病治疗结局与多个相互作用的人口学、临床、行为、社会经济和卫生系统相关因素有关。然而，对这些关联的解释应考虑研究设计、结局定义、混杂因素调整和方法学质量方面的显著异质性。未来结核病控制策略应优先针对可改变决定因素的因地制宜干预措施，同时需要高质量比较研究以加强证据基础。
结核病（Tuberculosis，TB）仍是全球重大公共卫生挑战。尽管诊断技术、抗微生物治疗和全球疾病控制策略取得进展，TB仍造成显著疾病负担，每年有数百万新发病例和超过一百万人死亡。WHO终止结核病战略（End TB Strategy）将治疗成功作为结核病控制的主要指标之一，并设定药物敏感结核病在推荐治疗方案下治疗成功率（treatment success rate，TSR）至少达到90%的目标。然而，许多国家报告的治疗成功率仍低于该目标，提示从诊断到治疗完成的全程照护仍存在持续挑战。治疗成功通常包括治愈或完成治疗者；不成功治疗结局包括治疗失败、死亡、失访以及未按标准化项目定义评价的病例。这些结局具有不同临床和项目终点，不应互换。既往系统综述多聚焦特定暴露或特定患者人群，如糖尿病、HIV感染、多药耐药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）、吸烟、营养不良、治疗依从性、死亡或社会经济决定因素，导致证据分散，难以全面评价多个相互作用决定因素。基于此，研究人员开展本系统综述，旨在系统识别、评价和综合观察性研究中与不成功TB治疗结局相关的因素，整合人口学、临床、行为、社会经济和卫生系统多域证据，识别证据缺口，为未来研究、TB控制政策和以患者为中心干预提供信息。
关键技术方法（不超过250字）：研究人员按照PRISMA 2020实施和报告，预先制定方案，采用人群、暴露、比较和结局（Population, Exposure, Comparator, and Outcome，PECO）框架。检索PubMed、Scopus、Web of Science、SID、Magiran和IranDoc，时间范围为2000年1月至2026年1月，无地域限制，纳入英文或波斯语研究。纳入观察性研究，包括前瞻或回顾队列、横断面、病例对照及项目评价，评估TB治疗结局相关因素；排除仅涉及发病、患病、传播、诊断或筛查而无治疗结局者，实验室、分子、药理或微生物研究无临床结局者，以及病例报告、社论、评论等。两名评价者独立筛选、提取，用设计适宜CASP清单评估质量，分歧通过讨论或第三评价者解决。因异质性大，采用叙述性综合，按六域分类。样本队列来源为数据库检索和纳入的37项已发表研究，无原始队列。
结果：
研究选择与纳入研究特征：数据库检索识别1,246条记录，去重后983条题目和摘要筛选，152篇全文评估，最终37项研究纳入定性综合。纳入研究发表于2000年1月至2026年1月，代表不同地理区域和医疗环境，多为观察性设计，多数使用多变量统计方法，包括logistic回归和生存分析。研究评估因素被归为六域：人口学特征、临床与疾病相关因素、行为与治疗依从性相关因素、社会经济决定因素、医疗与卫生系统因素、政策或结构决定因素。
不成功TB治疗结局相关因素概览：37项研究显示，不成功TB治疗结局与多个相互作用决定因素相关，而非单一孤立因素。治疗成功受患者层面特征、疾病相关状况、治疗相关行为、社会经济环境和卫生系统绩效共同影响。
临床与疾病相关决定因素：HIV感染、糖尿病、营养不良、酒精和物质使用、耐药TB、既往治疗史反复被识别为不利结局的重要预测因素。MDR-TB和广泛耐药结核病（extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB）因疗程长、用药复杂、药物不良反应和停药风险高，与较低治疗成功一致相关。延迟诊断和晚期疾病表现通过增加疾病严重性和降低完成治疗可能性发挥作用。
人口学与患者相关决定因素：高龄常与较差结局相关，可能反映合并症患病率较高、功能状态下降和长期治疗依从挑战增加。男性在若干研究中被报告为不成功结局潜在风险因素，可能与就医行为、职业障碍、社会责任和治疗依从模式差异有关。低教育水平同样与较差结局相关，可能通过健康素养降低和对治疗要求理解有限起作用。
行为与治疗依从性决定因素：治疗依从性是TB治疗成功的核心决定因素。多项研究报告，不规律服药、提前停药、对治疗疗程知识不足和污名相关担忧与不利结局风险增加相关。家庭支持和社会网络被识别为完成治疗的重要促进因素；社会支持有限或咨询不足的患者更易发生治疗中断和失访。
社会经济决定因素：社会经济状况在不同环境中显著影响治疗结局。低收入、交通困难、间接治疗费用、食物不安全、就业不稳定和迁移相关挑战反复被报告为治疗连续性障碍。这些发现表明，TB治疗结局不仅受临床管理影响，也受更广泛社会决定因素影响，后者影响患者获得医疗服务并维持长期治疗依从的能力。
卫生系统与项目决定因素：卫生系统相关因素与TB治疗绩效一致相关。有效实施直接面视下短程化疗（Directly Observed Treatment, Short-course，DOTS）、定期患者监测、培训卫生人员、可靠信息系统和协调转诊机制被报告为成功TB项目的重要组成部分。反之，卫生人员短缺、患者工作负荷高、随访系统不足、服务碎片化和监测机制薄弱被识别为导致不成功结局的因素。
政策与结构决定因素：若干研究强调政策和结构因素对TB治疗结局的影响。财政资源不足、社会支持项目不充分、对脆弱人群关注有限以及TB控制策略实施不一致，被报告为实现最佳治疗成功的障碍。证据提示，可持续改善TB结局需要综合临床照护、以患者为中心干预、加强卫生系统和支持性政策环境。
整合综合：总体定性综合表明，不成功TB治疗结局源于个体脆弱性、疾病特征、治疗相关行为、社会经济状况和卫生系统绩效之间的复杂交互。无单一决定因素可在不同环境中独立解释治疗失败；不利结局反映多个相互关联因素的累积影响。实现并维持高TB治疗成功率需要综合策略，处理临床管理、依从支持、社会障碍、卫生系统强化以及针对不成功结局高风险人群的干预。
讨论部分总结：研究人员指出，不成功TB治疗结局由人口学、临床、行为、社会经济、卫生系统和结构因素复杂交互决定。在不同地理环境中，相当比例研究报告治疗成功率低于WHO推荐的90%目标，说明尽管诊断、治疗策略和项目干预取得进展，实现最佳TB控制仍具挑战。该综述结果与既往证据一致，提示高龄、男性、低教育水平可能影响不成功治疗结局概率。高龄患者可能因慢性合并症患病率较高、功能能力下降、药物不良反应风险增加和维持长疗程困难而结局较差。男性与不利结局的关联可能反映就医行为、职业限制、社会责任和治疗依从模式差异，而非仅生物学差异，但解释应谨慎。HIV感染和糖尿病在不同环境中反复与治疗成功降低相关，可能与免疫反应受损、重症风险增加、临床复杂性增加以及同时管理多种慢性病困难有关。耐药TB、既往治疗史和延迟诊断也是不利结局重要预测因素，提示需要早期诊断、快速检测耐药模式和高危患者个体化治疗。治疗依从性是TB治疗成功核心决定因素，既往研究一致显示不规律服药、提前停药、对治疗要求知识不足和患者参与有限与治疗失败和失访风险增加相关。该综述支持从纯生物医学方法转向以患者为中心模式，在治疗全程纳入咨询、依从支持、社区参与和社会支持机制。社会经济决定因素同样是不成功结局主要贡献因素，贫困、交通困难、间接治疗费用、食物不安全、就业不稳定和迁移相关挑战反复被报告为完成治疗障碍。这些发现强调TB不仅是临床疾病，也受社会脆弱性强烈影响。因此，改善治疗结局的干预应纳入社会保护策略、财务支持机制和减少结构性医疗可及障碍的方法；若不处理这些底层决定因素，仅改善临床照护可能不足以实现全球治疗目标持续进展。卫生系统和TB控制项目对治疗结局具有重要作用。有效实施DOTS、持续监测患者、培训卫生人员和可靠信息系统与项目绩效改善一致相关。既往证据也强调强卫生系统能力、协调服务提供和主动随访机制是成功TB控制项目必要组成部分。因此，改善治疗结局不仅需强化患者层面干预，也需提升卫生系统组织能力和管理效能。尽管若干决定因素在不同研究中关联相对一致，但仍观察到变异和不一致。例如，性别对治疗结局的影响在一些高收入国家研究中不显著。年龄和社会经济状况的效应在卫生基础设施较强、社会保障体系全面和医疗服务可及性改善的环境中似乎较弱。这些差异提示个体特征影响可能受医疗质量、经济条件和支持服务可得性等背景因素修饰。社会经济状况与TB结局关系也呈情境依赖；在一些环境中，广泛福利制度和财务保护机制可能降低贫困和治疗相关费用的负面后果，使经济指标与治疗结局关联较弱。因此，社会经济决定因素不应脱离TB照护所处的更广泛政策和医疗环境解释。诊断延迟也存在异质发现。尽管若干研究将延迟诊断视为不利结局贡献因素，其他研究报告关联有限或无显著关联。这些差异可能由诊断能力、医疗服务可及性、主动病例发现策略实施和快速诊断技术可得性差异解释。在诊断路径高效和监测机制强的卫生系统中，延迟诊断的潜在负面影响可能减弱。总体而言，TB治疗结局决定因素高度受当地环境影响；卫生基础设施、社会经济条件、卫生政策和项目实施能力差异可解释不同国家和人群间观察到的变异。因此，改善TB治疗成功的策略应适应当地流行病学和医疗环境，而非依赖统一干预。综合临床管理、依从支持、社会经济干预、卫生系统强化和循证政策的整合方法可能带来最大益处。该综述优势包括：按PRISMA 2020实施，方法透明结构化；纳入不同地理和医疗环境研究；考虑多个决定因素域。局限包括：因研究设计、人群、结局定义和分析方法异质性大，无法进行定量荟萃分析；调整策略和报告方法差异可能影响结果可比性；仅纳入英文和波斯语发表研究，可能遗漏其他语言相关证据；多数纳入研究为观察性，不能确定因果关系。
研究结论翻译：本系统综述表明，不成功TB治疗结局由临床、人口学、行为、社会经济和卫生系统相关决定因素共同影响。尽管HIV感染、糖尿病、耐药和疾病严重程度等临床状况仍是重要预测因素，治疗成功也强烈受依从性挑战、社会脆弱性、医疗服务可及性和项目能力影响。实现TB治疗结局持续改善需要综合且因地制宜的策略，整合以患者为中心照护、依从支持、减少社会经济障碍、加强卫生系统和有效实施TB控制政策。未来干预尤其应关注脆弱人群，并处理直接影响治疗连续性的即时临床需求和更广泛结构性决定因素。
