《Brain Sciences》：Topographic Organization of Median Nerve Muscular Branches Reveals Frequent Shared Motor Pathways in the Human Forearm
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背景/目的：正中神经（median nerve）运动解剖的经典描述常强调肌肉特异性终点，尽管单条肌支（muscular branch）可分支供应多块肌肉。这可能模糊肌支起源与下游分支之间的层级关系。因此，研究人员量化了直接从正中神经发出的肌支的二维拓扑，并将每
背景/目的：正中神经（median nerve）运动解剖的经典描述常强调肌肉特异性终点，尽管单条肌支（muscular branch）可分支供应多块肌肉。这可能模糊肌支起源与下游分支之间的层级关系。因此，研究人员量化了直接从正中神经发出的肌支的二维拓扑，并将每条肌支起源分析为一个与其后续肌肉终点相关的单一空间事件。方法：16例新鲜、非冰冻的右上肢，来自16名独立成年遗体捐献者（8男8女；平均年龄82.2 ± 9.6岁），接受标准化解剖。仅对每条直接从正中神经发出的一级肌支（first-order muscular branch）的起源分配笛卡尔坐标。按近远端排序肌支，并将其与下游亚分支计数和目标肌肉关联。坐标标准化为双茎突距离（RPX）和前臂长度（RPY）。供体聚类自举法（donor-clustered bootstrap）置信区间（confidence interval，CI）和含供体特异性随机截距的混合效应模型（mixed-effects models）总结了跨肌支等级的空间变异，其中纵向关联因等级按近远端定义而被描述性解释。结果：70条肌支产生274条记录的下游亚分支和146个独特的肌支–肌肉关联。每肢体包含中位数4条肌支（范围2–6），32/70条肌支（45.7%）供应两块或更多目标肌肉；当骨间前神经（anterior interosseous nerve，AIN）的起源符合本研究以肌支为中心的定义时，该比例包括AIN。第一条肌支在所有16例肢体中参与旋前圆肌（pronator teres）支配，并在11例（68.8%）中仅支配该肌；本样本中观察到的所有5条第六等级肌支均供应指浅屈肌（flexor digitorum superficialis，FDS）。正如排序定义所预期，肌支等级增加与更远端起源描述性相关（β = 0.084；95% CI，0.063–0.104），并与更高的标准化横坐标相关（β = 0.077；95% CI，0.050–0.103；p < 0.001）。肌支等级解释的纵向方差显著多于横向方差（边际 R2（marginal R2），0.444 vs. 0.183）。结论：按近远端排序的正中神经肌支起源与频繁且可变的下游多肌肉通路相关。等级–纵向坐标关联不能独立确立解剖可重复性。将肌支起源作为坐标水平单元保留了解剖层级，防止共享坐标的伪重复，并提供了一个可能与外周神经手术相关的解剖框架；临床获益尚未验证。
论文主体解读
研究背景与问题：正中神经（median nerve）在前臂的拓扑组织对神经修复、神经转位、选择性神经切断和保留神经的解剖具有临床重要性，因为手术需要识别细小运动通路并保护邻近神经结构。正中神经供应大部分屈肌–旋前肌群，并参与旋前、腕和指屈曲及拇指功能。然而，对选择性手术而言，知道最终肌肉终点并不足够，术者还需理解肌支从主干何处发出以及该分支随后如何分支。既往研究报道正中神经肌支存在显著个体间变异，包括分支数目、起源水平、出现顺序、共同干和肌肉分布差异。Canovas et al. 量化了正中神经肌支起源水平，发现旋前圆肌、掌长肌（palmaris longus，PL）、桡侧腕屈肌（flexor carpi radialis，FCR）和指浅屈肌（FDS）分支变异明显，而骨间前神经（AIN）及其部分分支相对变异较小。Caetano et al. 也描述了明显异质性，发现仅少数解剖肢体重现经典分支模式。Parot and Leclercq 记录了供应不同肌肉的分支之间常见共同干，并强调其对选择性神经切断的影响。远端前臂肌肉可接受多条初级运动支和多个终末神经入口，终末入口呈肌肉特异性分布。这些观察表明，肌支起源、肌外分支、终末神经入口和肌内分支是相关但解剖上不同的组织层级。既往解剖研究多将远端神经终点或入口区域作为主要解剖单元，而非正中神经主干一级肌支起源。方法学上，当一条肌支向下游分支供应多块肌肉时，将同一origin坐标分配给每条肌肉水平记录会重复单一解剖事件并人为增加空间观察数。因此，研究人员采用以肌支为中心的分析框架，描述一级肌支起源按近远端等级的分布，表征横向变异，并量化单一分支起源产生共享多肌肉通路的频率。
研究人员开展的研究、结论及意义：研究人员对16例新鲜、非冰冻右前臂进行标准化解剖，仅对直接从正中神经发出的一级肌支起源赋予坐标，并将每个起源与下游亚分支及肌肉终点关联。结论为：按近远端排序的正中神经肌支起源与频繁且可变的下游多肌肉通路相关；第一条肌支在所有肢体参与旋前圆肌支配，观察到的第六等级肌支均供应FDS；但等级–纵向坐标关联部分由排序定义决定，不能独立证明解剖可重复性。意义在于，以肌支起源作为坐标水平单元可保留解剖层级，避免共享坐标的伪重复，并提供可能与外周神经手术相关的解剖框架；临床获益尚未验证。
关键技术方法（≤250字）：研究人员在西班牙巴塞罗那大学医学与健康科学学院遗体捐献项目获取16例新鲜非冰冻右上肢，经Blanquerna健康科学学院研究伦理委员会批准（CER-FCSB；批准号2025-09-03）。采用标准化前臂解剖，肘完全伸展、前臂完全旋后；仅对直接从正中神经发出的一级肌支起源赋予笛卡尔坐标，下游分叉和肌肉入口不独立赋坐标。定制平台固定肢体，激光参考线投影，以肱骨内外上髁线为Y=0、内上髁为X=0。测量前臂长度和双茎突距离，计算RPX = X/B和RPY = Y/L。使用供体聚类自举法（10,000次）估计均值及95% CI，并以混合效应模型分析RPX和RPY与肌支等级关系。两名研究者独立测量三次，最大差异0.2 mm，但未存档个体读数，无法回顾性计算组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）。
研究结果：
3.1 供体特征与分支架构：16例右前臂来自16名独立供体（8男8女）。平均年龄82.2 ± 9.6岁，中位年龄84.5岁（四分位距79.8–88.3），范围63–98岁。识别出70条坐标定义肌支。每肢体平均4.4 ± 1.3条肌支，中位数4条（四分位距3.8–6.0；范围2–6）。这些肌支产生274条下游亚分支，每条肌支中位数2条（四分位距1–5.8；范围1–17）。源数据库含186条关联肌肉水平记录，折叠同一肌支内重复目标后，剩146个独特肌支–肌肉关联。38条肌支（54.3%）供应一个目标肌肉，32条（45.7%）供应两个或更多肌肉。两条共享肌支达到多达7个不同肌肉目标。因此，共享多肌肉通路并非例外变异，而是观察到的分支架构的常见组成部分；这也说明下游肌肉水平记录不能作为独立坐标观察。
3.2 坐标定义的肌支起源序列：研究人员按近远端在每个供体内排序肌支起源，并分析RPX和RPY。第一条肌支平均RPY为0.032，第六条为0.440。合并均值并非逐级增加：第四条平均RPY为0.296，第五条为0.253，由不同供体子集代表。RPX也倾向随等级增加，但横向离散在较晚和较少观察的分支中增宽。混合效应分析中，每增加一个等级，RPY描述性增加0.084（95% CI，0.063–0.104），RPX增加0.077（95% CI，0.050–0.103；p < 0.001）。肌支等级解释RPY方差44.4%，但仅解释RPX方差18.3%。供体水平聚类横向（ICC = 0.576）强于纵向（ICC = 0.255）。纵向关联部分由等级定义本身施加。这些斜率与R
2描述排序坐标，但不证明独立可重复性或个体分支位置的准确预测。ICC量化供体聚类，而非研究者间一致性。
3.3 按肌支等级的肌肉分支：观察到的肌肉终点分布随肌支等级不同。第一条肌支均参与旋前圆肌支配（16/16）；11例（68.8%）仅供应旋前圆肌，5例形成共享通路。FDS参与从第一条肌支的25.0%增至第二条的75.0%，并在本样本所有第五和第六等级肌支中出现。所有5条观察到的第六等级肌支均仅与FDS相关。中间等级显示最大终点多样性。第三条肌支在贡献该等级的肢体中，与FDS相关60.0%，与指深屈肌（flexor digitorum profundus，FDP）相关46.7%，与拇长屈肌（flexor pollicis longus，FPL）和旋前方肌（pronator quadratus，PQ）各相关40.0%，与FCR相关26.7%。Gantzer肌（fasciculus accessorius musculi flexoris pollicis longi，Gantzer’s fascicle）少见，仅出现在第二和第三等级分支中。
讨论总结：该研究描述了16例右前臂中70条一级肌支的拓扑与下游终点。共享通路常见：32条肌支（45.7%）供应多于一块肌肉。坐标分布为样本供体提供描述性参考，但近远端等级与纵向位置的关联部分内在于排序过程。主要解剖贡献在于将每条直接肌支起源与其下游终点关联，同时保留肌支起源与后续分支的区别。主要方法学贡献是明确分离解剖层级：从正中神经发出的肌支起源、肌外分叉、终末神经入口和肌内分支回答不同解剖与临床问题；既往运动点定位、注射规划或远端神经解剖图谱不能替代此处检查的分支起源坐标，反之这些坐标也不应解释为直接注射图谱。保留层级还可防止一条分支到达多个肌肉目标时共享起源被重复计数。序列最早部分尤其稳定：第一条肌支在所有16例中参与旋前圆肌支配，与既往描述一致；但其中5条第一等级分支也供应另一肌肉，因此近远端排序不意味着分支等级与肌肉终点之间不变关系。45.7%多肌肉分支比例挑战将正中神经运动解剖简化为独立肌肉特异性分支的简化解释。中间分支等级肌肉多样性最大，第三等级常参与FDS、FDP、FPL和PQ；同一目标肌肉也可接受不同一级肌支输入。因此，平均分支起源坐标不能确定性识别肌肉终点。分支等级解释44.4% RPY方差和18.3% RPX方差，但该对比不应解释为纵向解剖更可重复，因为纵向位置用于分配等级，而横向位置没有。横向关联不由该定义强加，但也不确立预测准确性。等级特异性均值和置信区间描述样本及其均值坐标的不确定性，不提供患者特异性定位边界。第六等级分支均供应FDS，但第六等级仅出现在5名供体，第五等级仅6名供体，较晚等级不确定性更宽，不应解释为普遍解剖规则。潜在手术相关性在于暴露运动支时预期共享终点，而非根据等级或平均坐标分配肌肉身份。近端前臂暴露或神经松解时，第一等级分支在所有16例到达旋前圆肌可提供解剖预期，但5例附加终点要求追踪分支超过其起源；该观察不定义安全解剖走廊或距表面标志的固定距离。对于选择性神经切断或神经转位，共享近端干不能假定对目标肌肉特异；其下游分离前损伤或切断可能影响多个运动终点；解剖连续性支持该可能性，但本研究数据不能量化由此产生的无力或功能丧失。远端追踪和功能评估可能有助于确定能否识别肌肉特异性成分，但本研究未测试分离这些成分的可行性或安全性。肌肉多输入发现也不确立任一输入在功能上可牺牲。既往解剖工作研究了将FDS分支转位至腕伸或旋前受支分支的可行性；本研究发现增加了在考虑此类手术前验证所有下游目标的理由。研究人员未测量分支长度、口径、轴突含量或无张力到达，因此不能仅基于等级确定合适供体分支或推荐转位。在创伤性神经损伤、修复或重建中，记录受损共享干的远端目标可能有助于解释多肌肉受累并构建损伤解剖评估；反之，分支起源图不描述神经内束拓扑，不能指导正中神经内选择性束解剖。这些是解剖发现的潜在应用，而非本研究验证的手术技术。临床相关假设是识别共享通路可能减少对未受累运动目标的不必要损伤；但未研究活体患者、手术比较、定位准确性或术后功能结果。该信息是否改善安全性或患者结局需前瞻性评估，包括目标识别准确性、意外运动缺陷和手术特异性功能恢复。设计优势包括新鲜非冰冻标本、标准化位置、每供体仅一右侧肢体、从起源追踪至可见下游终点、坐标水平和终点水平数据分开、供体聚类自举保留供体内分支结构、混合效应模型明确处理供体水平聚类，以及按前臂尺寸归一化。局限性包括：样本为16例主要为老年供体，未充分代表少见变异和年龄差异；仅检查右肢，减少侧别异质性但无法评估双侧对称；二维坐标未捕捉深度、分支口径、束组成、轴突负荷、分支角度或手术可达；较晚分支等级供体少，精度有限；分支等级作为有序连续预测因子，纵向关联部分内在于排序定义，模型未表征所有非线性等级特异性效应；肌肉终点本质为多标签，故描述性总结而非强制互斥分组；六次重复读数未存档，虽采集阶段研究者间最大差异0.2 mm且多数读数相同，但无法回顾性计算正式观察者间或观察者内可靠性系数；供体聚类ICC不是测量可靠性估计；尸体设计不确立定位准确性、手术安全或患者结局改善；研究映射分支起源与下游终点，而非完整肌内分支或全部运动入口分布，因此不应外推至注射目标；鉴于该副肌已知变异，涉及Gantzer肌的观察应视为探索性。未来研究应在更大、年龄多样、双侧且最好多中心解剖样本中检验观察到的分支等级组织。三维重建可确定深度和分支角度是否增加临床有用信息，口径和束组成测量有助于区分解剖接近但功能不同的分支。需与高分辨率超声或磁共振神经成像直接共配准，以确定分支等级信息是否在体内定位中优于传统解剖标志。在任何基于坐标的框架用于指导选择性手术前，独立验证尤其重要。
研究结论翻译：在16例新鲜、非冰冻右前臂中，70条一级正中神经肌支产生274条下游亚分支，45.7%供应多于一块目标肌肉。第一条肌支在所有16例肢体中参与旋前圆肌支配，而观察到的5条第六等级肌支供应FDS。这些发现描述本样本；稀疏的较晚等级不应解释为普遍解剖模式。近远端等级提供了组织肌支起源的描述性方式，但其与纵向位置的关联不能独立确立可重复性。区分直接起源与下游分支防止共享坐标重复，并代表本研究中发现的多肌肉通路。识别这些通路可能有助于手术评估，但坐标本身不能确立肌肉选择性、安全分支牺牲或预期功能结果。临床获益和测量可重复性需要单独验证。
