泰国北部多学科医护人员对透析前动静脉通路及时建立的认知：一项探索性混合方法研究

《PLOS One》：Multidisciplinary providers’ perspectives on timely predialysis arteriovenous access preparation: An exploratory mixed-methods study in upper Northern Thailand

　　

背景：在血液透析启动前及时建立动静脉通路（arteriovenous access, AV access）被推荐用于减少导管相关并发症并改善临床结局。然而，尽管有指南推荐和血液透析服务的扩展，泰国透析前动静脉通路准备仍不理想。比较参与动静脉通路护理路径的各专业群体间认知的证据有限。这项探索性区域研究比较了泰国北部上区肾脏病学家、血管外科医生和透析护士的认知，并确定了提供者认为与改善及时动静脉通路准备相关的支持性策略。 方法：研究人员采用横断面收敛性混合方法设计，于2025年2月至4月期间，对在泰国北部上区各医院和透析诊所执业的肾脏病学家、血管外科医生和透析护士进行了一项自填式问卷调查。Likert量表应答按专业组进行汇总和比较，简短的开放式应答则进行主题分析。定量和定性发现在解释阶段进行了整合。 结果：共有113名医护人员参与，包括78名护士、19名外科医生和16名肾脏病学家。定量和定性发现的整合识别出五个优先障碍：患者理解有限、就诊延迟、手术等待时间、保险或报销限制以及临床适用性问题。尽管障碍模式大致相同，但不同专业组对特定障碍的强调程度有所不同。四项支持性策略得到了一致认可：可预测的财务覆盖和报销机制、专门的血管通路协调员、电子转诊和纵向随访系统，以及主动的、分期对齐的动静脉通路规划指南。定性回答提供了背景信息，表明医护人员将这些共同策略与不同的角色相关考量联系起来，包括患者准备、转诊协调、手术可行性和护理时机。 结论：在这项区域研究中，医护人员确定了改善透析前动静脉通路及时准备的共享优先事项，同时在这些优先事项的含义和考量方面存在差异。这些具有情境特异性、产生假设的发现可为本地适应性服务改进和未来对所提策略的评估提供依据。

论文解读：泰国北部多学科医护人员对透析前动静脉通路及时建立的认知

一、研究背景与现存问题

终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD）影响着全球数百万人，血液透析仍是主要的肾脏替代治疗（kidney replacement therapy, KRT）方式。国际临床指南强调应在血液透析启动前，尽早并为患者个体化地规划动静脉通路（arteriovenous access, AV access），包括动静脉瘘（arteriovenous fistula, AVF）和动静脉移植物（arteriovenous graft, AVG）。及时的透析前动静脉通路准备与较低的导管依赖率以及降低的感染、住院和死亡风险相关。然而，在许多医疗环境中，这一准备工作仍然不理想，大量患者仍在使用中心静脉导管开始血液透析。

泰国是全球ESKD发病率最高的国家之一，并通过全民覆盖计划、社会保障体系和公务员医疗福利计划实现了近乎普遍的透析可及性。2022年，长期实行的“腹膜透析优先”政策被“自由选择”模式取代，扩大了血液透析的可及性，包括在全民覆盖计划下的全额报销。然而，血液透析服务的扩张并未伴随透析前动静脉通路及时准备的相应增加。因此，使用中心静脉导管的非计划性启动仍然常见，并与不良早期结局和额外的卫生系统负担相关。在此变化的区域背景下，医护人员对障碍和支持因素的认知尚不完全清楚。

既往研究描述了患者层面的障碍，如恐惧、否认、经济顾虑和社会影响，以及涉及透析前护理路径和沟通的组织性限制。然而，比较直接参与动静脉通路准备的专业群体认知的证据仍然有限。现有研究常将不同医疗专业人员合并为一个提供者类别，或在透析或肾脏病服务层面考察障碍。综述也未能充分区分肾脏病学家、血管外科医生和透析护士的观点。行政队列研究虽能识别通路创建和使用的预测因素，但无法揭示医护人员如何理解围绕这些模式的临床和服务情况。定性研究则更多关注患者体验，而基于角色分化的医护人员视角受到的关注较少。

肾脏病学家、血管外科医生和透析护士在慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）护理的不同阶段接触患者，负责咨询、转诊、评估、通路创建和血液透析准备。他们的专业职责可能影响他们对障碍的优先级排序以及对潜在支持的理解。比较这些视角有助于识别与多学科服务规划相关的共享优先事项和差异。

二、研究方法

本研究是一项横断面、收敛性混合方法设计。研究人员首先通过对目标人群代表（5名透析护士、5名血管外科医生、2名肾脏病学家）进行探索性定性访谈，生成问卷条目。随后，由三位主题专家（临床肾脏病学、血管通路手术、混合方法研究）对草拟问卷进行内容效度审查，并由六名医护人员进行预测试。最终问卷包含五部分：医护人员特征、10个核心障碍条目、14个职业特异性障碍条目、6个支持因素条目以及三个开放式问题。

研究对象为泰国北部上区（健康区1，涵盖清迈、清莱等八省）直接参与CKD管理、血管通路规划和协调、KRT教育及血液透析护理的医护人员，包括透析护士、血管外科医生和肾脏病学家。招募时间为2025年2月至4月，主要通过清迈大学医学院举办的区域性血管通路学术会议，辅以向该地区执业的相关专业人员发送定向邀请。共113人参与，其中透析护士78名、血管外科医生19名、肾脏病学家16名。

定量数据采用频率、百分比、中位数和四分位距（interquartile range, IQR）进行描述，并使用Kruskal-Wallis检验比较三组的核心障碍和支持因素评分。定性数据采用演绎-归纳结合的方法进行主题分析。定量与定性发现在解释阶段通过联合展示进行整合。

三、研究结果

参与者特征

113名参与者中，护士经验最丰富（中位12年，IQR 6-18年），外科医生经验最短（中位2年，IQR 1-9年）。近半数外科医生在大学医院执业，多数护士和肾脏病学家在政府或省级医院工作。各组报告的临床工作量不同。每组医护人员估计的患者接受及时透析前动静脉通路规划和创建的比例中位数均为20%。

定性主题

对开放式回答的分析识别出五个主题：患者与家庭准备度、护理路径协调、系统容量与可及性、政策与财政支持、以及情境特异性的技术或临床适用性考量。

整合的障碍因素

五项优先障碍被识别：

1. 1.
   患者理解与接受度：护士和肾脏病学家评分为4.0，外科医生为3.0。定性回答将其与恐惧、误解和决策困难相关联。
2. 2.
   就诊延迟：三组评分均为4.0。参与者描述了当患者进入护理时已是晚期CKD，导致可用于咨询、评估和通路准备的时间有限。
3. 3.
   手术等待时间：护士和肾脏病学家评分为4.0，外科医生为3.0。回答涉及排期困难和长时间等待期间维持患者参与的挑战。
4. 4.
   保险覆盖与报销流程：护士和外科医生评分为4.0，肾脏病学家为3.5。回答指向覆盖范围限制和行政延误。
5. 5.
   合并症影响临床适用性：护士评分为4.0，外科医生为3.0，肾脏病学家为2.5。回答涉及血管适合性、合并症负担和手术复杂性。

角色特异性障碍

• •
  对于透析护士，最高评分的障碍是“支持患者和家庭自我照护与准备度的能力”（中位数3.0），与透析模式决策的不确定性和家庭准备需求相关。
• •
  对于血管外科医生，最高评分的障碍是“高风险或复杂病例中AV通路手术的技术复杂性”（中位数3.0），与血管适合性和预期手术难度相关。
• •
  对于肾脏病学家，最高评分的障碍是“在AV通路规划或创建前的患者准备”（中位数3.5），与咨询、医学准备和转诊时机相关。

支持性策略与行动建议

四项支持性策略在所有三组中获得至少4.0的中位评分：

1. 1.
   可预测的财务覆盖和报销机制：与程序覆盖的确定性相关。
2. 2.
   专门的血管通路协调员：与患者追踪、服务间沟通和转诊跟进相关。
3. 3.
   电子转诊和纵向随访系统：与监测CKD进展和确保连续性护理相关。
4. 4.
   主动的、分期对齐的AV通路规划指南：与更清晰的转诊标准和更早的规划相关。

四、讨论与结论

讨论

本研究发现，医护人员普遍认为患者理解有限、就诊延迟、手术等待时间、报销限制和临床适用性是透析前动静脉通路及时准备的障碍。同时，他们一致认可四项支持性策略。定性回答为这些评分模式增添了背景，显示虽然医护人员共享若干优先事项，但他们强调了不同的角色相关考量。

在患者和系统层面障碍方面，患者理解和就诊延迟被广泛关注，这与既往关于恐惧、CKD进展认知不足以及晚期转诊的研究一致。手术等待时间和报销限制也被视为重要的系统障碍。临床适用性的认知在各组间差异较大，护士对其评分更高，这可能反映了专业职责和临床接触点的差异。

在角色特异性障碍方面，各组强调了其职责范围内的不同方面：护士关注患者和家庭准备，外科医生关注手术技术复杂性，肾脏病学家关注患者医学准备和转诊时机。这些发现表明，共享的优先事项是通过不同的专业视角来理解的。

在支持性策略方面，四项策略得到一致认可，为未来的服务评估指明了方向。财务覆盖、协调员角色、电子系统和分期指南被认为是改善通路准备的关键组成部分。

研究局限性

本研究存在若干局限。首先，研究的是医护人员报告的看法而非患者体验或客观临床结局，可能存在回忆或报告偏倚。定性部分为简短书面回答，解释深度有限。其次，专业亚组规模不均，护士占大多数。第三，通过区域性会议和网络进行的务实招募可能存在选择偏倚。第四，研究未纳入导管使用率、通路创建率、转诊完成情况等客观指标。

结论

在这项探索性区域医护人员认知研究中，泰国北部上区的医护人员识别了患者、临床、护理路径、系统和政策层面的透析前动静脉通路及时准备障碍。各专业组共享若干优先障碍和支持性策略，但对这些优先事项强调了不同的角色相关考量。这些具有情境特异性、产生假设的发现可为本地适应性服务改进和未来评估的设计提供依据。未来需开展整合医护人员和患者视角以及临床和护理路径数据的研究，以评估所提策略的可行性及其对及时动静脉通路准备和血液透析启动时通路状态的影响。