酒馆门技术结合小切口手术

《JCRS Online Case Reports》：Saloon Door technique combined with small-incision surgery

　　

本报告描述了一种改良的旋转门技术，使在保留现有人工虹膜（AI）的基础上植入人工晶状体（IOL）成为可能，该方法采用小切口、闭合式操作方式。最初描述的旋转门技术是在穿透性角膜移植术中于开放式视野条件下进行的。相比之下，本次改良方法保留了角膜完整性，避免了角膜移植。术中使用虹膜剪在人工虹膜上制作两处有限的放射状切口，使可折叠三段式人工晶状体得以受控地通过后房植入。采用伞状支架脚技术实现巩膜固定。人工虹膜保持稳定，外观无变化。这种闭合式改良扩大了旋转门技术的适用范围，使其可用于无需角膜切除的眼球，同时最大程度减少手术侵入性，并保留了人工虹膜保留和牢固后房人工晶状体固定的优势。

在保留现有人工虹膜的病例中进行人工晶状体更换代表了一项特殊的 Surgical 挑战，尤其是当希望保留假体时。眼前节解剖结构的改变、后房操作空间有限以及需要稳定的人工晶状体固定往往使这些病例的手术方案制定复杂化。文献中已有关于人工虹膜与人工晶状体联合巩膜固定技术的描述。然而，这些方法适用于同时植入，并不适用于在已植入的人工虹膜后方进行后房人工晶状体放置。1,2 因此，在需要人工晶状体更换的病例中，若不移除现存的假体，则无法保留原有人工虹膜。

我们此前描述了旋转门技术，该技术通过对照假体进行两处受控的放射状切口，在穿透性角膜移植术的开放式视野条件下，实现了在现有人工虹膜后方植入后房人工晶状体。3 在此基础上，本报告描述了一种闭合式改良的旋转门技术。通过维持角膜完整性并采用"闭合式"小切口角膜入路，这一改进进一步降低了手术侵入性，同时保留了通过受控切口植入人工虹膜以方便后房人工晶状体植入的基本原理。

**手术技术**

所有手术均由M.A.在局部麻醉下、球周阻滞麻醉实施。

手术开始时，在巩膜2点钟和8点钟位置做标记。随后置入前房灌注，以确保整个手术过程中眼内压稳定。

接着制作小透明角膜切口，使用粘性眼用粘弹剂维持前房稳定。无需进行角膜打孔或开放式操作。手术时患者处于无晶状体状态，因此无需摘除人工晶状体。

在充分稳定前房后，对人工虹膜进行操作。在人工虹膜中央开口处，距180度对位制作两处有限的放射状切口，用于受控地进入假体后方。通过透明角膜切口，使用Osher虹膜剪对其中一处切口进行操作；对位切口则通过扩大的旁切口进行处理，便于引入玻璃体视网膜剪（图1）。切口长度和深度均有限，既为人工晶状体通过提供了足够的灵活性，又保留了假体的环向稳定性。全程人工虹膜未被完全切断。对位切口形成的受控开口类似于"旋转门"。

**图1：** 使用Osher剪切开人工虹膜（黑箭头）。

将预装的三段式后房人工晶状体——Kowa PU6AS（Kowa Co., Ltd.），采用聚偏氟乙烯支架脚，适用于巩膜固定——植入前房（图2）。以预先标记的2点钟位置为参照，镊针经巩膜外约2.5毫米至角膜缘后方穿出，从而制作巩膜隧道。用镊针自带的镊夹主动夹持支架脚。在撤出镊针时，夹持的支架脚同时经巩膜通道被牵出。暴露的支架脚末端经电凝形成伞状结构，然后轻轻回纳入巩膜隧道内，实现稳定的巩膜内固定。人工晶状体连同第二只支架脚仍位于人工虹膜前方的前房内。4

**图2：** 人工晶状体置于人工虹膜上。黑箭头：留在外部的尾部支架脚。白星：已完成的人工虹膜切口。AI = 人工虹膜。

随后，小心将人工晶状体向后推移，使其光学部像穿过"旋转门"一样，通过人工虹膜对位的放射状切口滑入后房，而第二只支架脚仍留在前房内。

接着，在预先标记的8点钟位置、距角膜缘约2.5毫米后方，将镊针经巩膜外穿入，制作第二处巩膜隧道。镊针进入后房后，经人工虹膜中央开口向前穿过至前房。在那里，用镊针主动夹持第二只支架脚，向后穿过人工虹膜开口牵出，随后进行伞状处理并埋入巩膜（图3）。

**图3：** 使用常规镊夹（黑箭头）夹持人工晶状体支架脚，以便镊针（白星）夹取，然后经镊针牵出。

最后，水化角膜切口，用角巩膜缝合线关闭小透明角膜切口（图4）。无需缝合人工虹膜。

**图4：** 手术结束，后房人工晶状体已植入。

**讨论**

在保留现有人工虹膜的病例中进行人工晶状体植入仍然具有手术难度，尤其是在希望保留假体时。虽然文献中已有关于人工虹膜与人工晶状体联合巩膜固定技术的描述，但这些方法适用于同时植入，并不解决在已植入的人工虹膜后方放置后房人工晶状体的情况。

旋转门技术最初是为在穿透性角膜移植术中、开放式视野条件下，在现有人工虹膜后方植入后房人工晶状体而设计的。本报告展示了这一概念的"闭合式"改良，使该技术可在不进行角膜切除的情况下应用。通过维持角膜完整性和前房稳定，这种小切口方法降低了手术侵入性，并扩大了该策略可适用的临床场景范围。

该技术的关键要素是在人工虹膜上使用两处有限、对位的放射状切口。如最初旋转门技术所述，这些受控切口使人工晶状体光学部能够像穿过旋转门一样，平稳地滑入假体后方。这一机制为人工晶状体通过提供了足够的灵活性，同时保留了人工虹膜的环向完整性和外观。在整个手术过程中，人工虹膜作为前段和后段之间的被动界面，有助于在巩膜固定过程中控制人工晶状体位置。

这种改良方法中一个重要的技术考量是支架脚牵出的方法。与无虹膜眼中的常规巩膜固定不同，在此情境下，支架脚被动停入薄壁针管内可能受限。由于人工虹膜的刚性，人工晶状体在稳定阶段最初置于假体上，这限制了支架脚的被动活动。使用镊针可以主动夹持并克服这一阻力，实现支架脚的受控牵出，从而顺利完成巩膜固定。

闭合式环境相较于开放式方法具有多项优势。整个手术过程中可维持稳定的眼内压，便于精确制作巩膜隧道和操作支架脚。避免角膜切除降低了开放眼前段手术相关的风险，包括低眼压并发症和感染，并可能缩短手术总时间。

需要注意的是，对具有CE标记的人工虹膜进行切开属于该植入物的超适应症使用。虽然术中未观察到不稳定、术后偏位或外观损伤，但关于切开人工虹膜植入物长期结构行为的数据仍然有限。因此，术前应向患者说明此操作的超适应症性质。

总之，旋转门技术的闭合式改良是原概念的合理精炼。通过在不切除假体或角膜的情况下实现后房人工晶状体植入，该方法为复杂的前段病例提供了一种微创且可重复的解决方案。人工虹膜有限放射状切口与小切口手术、无缝合巩膜固定的结合，最大程度减少了手术创伤，同时保留了功能稳定性和外观效果。

**已知内容**
- 在现有人工虹膜后方植入后房人工晶状体仅在开放式视野条件下有报道。
- 现有的巩膜固定技术适用于人工虹膜与人工晶状体同时植入，但不适用于在已植入的假体后方放置人工晶状体。

**本文新增内容**
- 一种闭合式、小切口改良的旋转门技术，可在现有人工虹膜后方植入后房人工晶状体。
- 证明有限放射状人工虹膜切口可与小切口手术联合使用，同时保留假体稳定性。