《Population Health Management》：Improving Colorectal Cancer Screening and Follow-up: Results of a Multi-Organization Quality Improvement Collaborative
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结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）筛查率在美国仍低于国家目标，且基于粪便检测异常后的随访常不完整。本研究评估了参与全国性质量改进学习协作的医疗机构在CRC筛查率、基于年龄的筛查差距以及90天随访结肠镜完成情况方面的变化。采用混合方法、前后
结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）筛查率在美国仍低于国家目标，且基于粪便检测异常后的随访常不完整。本研究评估了参与全国性质量改进学习协作的医疗机构在CRC筛查率、基于年龄的筛查差距以及90天随访结肠镜完成情况方面的变化。采用混合方法、前后测设计，18家服务约390万45–75岁患者的医疗机构报告了2023年第三季度至2025年第一季度期间每季度的汇总数据。按年龄组（45–49、50–64和65–75岁）对最新筛查（Up-to-Date, UTD）率和非结肠镜结果异常后90天随访结肠镜完成情况进行分层。使用卡方检验和配对t检验评估组平均值及机构内变化，并使用实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）分析定性实施数据。组平均UTD筛查率从61.3%上升至66.2%，提高了4.9个百分点（P < 0.001），相当于估计新增133,538名患者接受筛查。90天随访结肠镜完成率从36.2%上升至42.9%（P = 0.005）。45–49岁患者与65–75岁患者之间的筛查差距从35.7个百分点缩小至26.3个百分点（P < 0.001）。高影响力实施策略包括准备度评估、促进、数据基础设施开发、联盟建设和绩效反馈。参与结构化全国性学习协作与不同机构在筛查、随访和公平性方面的显著改善相关，支持以协作和数据驱动的方法推进人口健康管理中的预防保健。综上，这些发现构成了整个筛查连续体中具有统计学意义的结果。
论文解读
一、研究背景与问题
结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）在美国是第二大癌症相关死亡原因，尽管通过适当筛查在很大程度上可以预防。2023年预计新增153,020例病例和52,550例死亡，凸显了该疾病的负担。尽管已有成熟的指南和验证有效的筛查手段，包括结肠镜检查、粪便免疫化学检测（Fecal Immunochemical Testing, FIT）、多靶点粪便DNA检测（Multi-target Stool DNA Testing, mt-sDNA）、粪便隐血检测、可屈性乙状结肠镜检查和CT结肠成像，CRC筛查率仍低于国家结直肠癌圆桌会议设定的80%目标，全国数据约为59%。健康人民2030设定的目标为68%。此外，筛查连续体的完成同样面临挑战：一项覆盖39家美国医疗机构的大型队列研究发现，仅有56.1%的患者在粪便检测阳性后1年内完成随访结肠镜。延迟随访与更高的CRC发病率、死亡率和晚期诊断风险相关。筛查获取、完成和随访方面的差距持续存在于不同社会经济地位、种族和民族、地理及保险状态的人群中。2021年美国预防服务工作组将平均风险筛查起始年龄降至45岁后，新符合资格的45–49岁成人表现出所有年龄组中最低的筛查率，进一步扩大了与老年患者的差距。基于上述背景，美国医疗集团协会（American Medical Group Association, AMGA）发起了CRC筛查最佳实践学习协作，作为全国性质量改进倡议，以提高平均风险成人的筛查和随访率。
二、研究设计与方法
研究人员采用混合方法、前后测设计评估AMGA CRC筛查最佳实践学习协作。18家医疗机构完成了为期18个月的协作，共同服务约390万45–75岁患者。干预结合了结构化同伴学习与个性化实施支持，核心组成部分包括基线准备度评估、定期协作学习会议、个性化促进和技术援助、共享绩效仪表板以及循证工具和教育材料库。定量数据方面，各机构按季度提交两项主要指标的汇总数据：UTD筛查率（按所有批准方式符合指南的最新筛查合格患者百分比）和90天随访结肠镜完成率（非结肠镜筛查结果异常后90天内完成结肠镜检查的患者百分比），均按年龄组分层。使用卡方检验评估变化显著性，使用配对t检验比较基线差距与最终差距。定性数据来自实施计划、进度报告和质量改进文档，使用实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）进行主题映射，各机构对所用实施策略进行高、中、低影响力评级。
三、研究结果
参与机构特征：18家机构包括9个综合交付系统（50%）、6个多专科医疗集团（33%）和3个学术医疗中心（17%），服务约390万患者。基线时人口以女性为主（56.3%），85.1%年龄在50岁及以上，种族和民族构成多样。
干预前后筛查率：基线时组平均UTD筛查率为61.3%，机构间范围为48.5%至74.2%。干预结束时组平均值增至66.2%，绝对改善4.9个百分点（P < 0.001）。所有18家机构均表现出统计学显著改善，改善幅度从0.7到8.9个百分点不等，对应估计133,538名额外患者达到UTD筛查状态。
90天随访结肠镜：组平均90天随访结肠镜完成率从36.2%增至42.9%，改善6.7个百分点（P = 0.005）。机构变化范围从下降8.1个百分点到增加28.1个百分点，18家机构中有14家实现改善，反映出协调及时结肠镜检查的运营复杂性。
年龄组趋势：年龄分层显示显著的基线差距在干预期间缩小。45–49、50–64和65–75岁患者的组平均筛查率分别增加12.3、4.2和2.9个百分点。45–49岁与65–75岁患者的筛查差距从基线的35.7个百分点缩小至最终的26.3个百分点，减少9.4个百分点（P < 0.001；Cohen's d = ?1.78）。50–64岁与65–75岁患者的差距从9.1缩小至7.8个百分点（P < 0.001；Cohen's d = ?1.10）。每家机构均缩小了其最大的年龄差距，表明差距缩小是系统层面的模式。
定性发现——促进因素和策略：CFIR分析确定了几项被评为高影响力的实施策略。“评估准备度并识别障碍和促进因素”是最常被认可的高影响力策略（9家机构），其次是“促进”（7家机构）。另有7项策略各获得6家机构的高影响力评级，包括开展教育会议、开发教育材料、开发和实施质量监测工具、建立联盟、识别和准备倡导者、制定正式实施蓝图以及准备患者成为积极参与者。
定性发现——障碍：多项策略被多家机构评为低影响力。“开发教育材料”获得最多低影响力评级（7家机构），5家机构分别将“分发教育材料”、“捕获和分享本地知识”、“开展教育外展访问”和“开展本地共识讨论”评为低影响力。低影响力评级集中在教育和共识导向策略，表明在提供者参与和围绕筛查方案建立共识方面存在持续挑战。
四、讨论与结论
研究人员指出，参与结构化全国性学习协作与筛查、随访和公平性的显著改善相关。4.9个百分点的UTD筛查增益在参与人群规模上具有意义，最终组平均值66.2%仍低于80%目标但接近健康人民2030的68%目标。前后测设计缺乏对照组限制了因果推断，但改善在不同机构间的一致性以及最大增益出现在协作明确针对的指标和亚组中，支持真实的干预效应。CFIR分析得出三点实施经验：成功实施依赖于根据当地情境定制方法而非统一解决方案；数据基础设施和绩效透明度使机构受益；随访结肠镜完成的广泛差异凸显了协调筛查连续体护理的困难。研究局限性包括缺乏对照组、两家机构因数据报告挑战被排除、自我选择偏差、报告期差异以及依赖自我报告的影响力评级。研究结论认为，结构化同伴学习方法在促进和共享绩效数据支持下，可以在18个月内使筛查和随访率分别平均提高4.9和6.7个百分点，并将最年轻和最年长合格患者之间的筛查差距缩小9.4个百分点，对应估计133,538名额外患者接受适当筛查和每年约177名额外患者接受及时随访结肠镜。未来举措应特别关注粪便检测阳性后的随访，加强初级保健和专科服务之间的护理协调，标准化随访绩效指标（包括预计2027年实施的HEDIS指标）对推动该领域的系统性改进至关重要。
