LARyNGTH评分预测延髓外侧梗死患者中枢神经源性呼吸衰竭的临床价值

《Frontiers in Neurology》：Development of the LARyNGTH score to predict central neurogenic respiratory failure in lateral medullary infarction

　　

摘要 背景： 中枢神经源性呼吸衰竭（central neurogenic respiratory failure, CNRF）是与延髓外侧梗死（lateral medullary infarcts, LMI）相关的致命并发症。早期识别CNRF对于及时干预和降低死亡风险至关重要。本研究旨在确定LMI患者发生CNRF的临床预测因素。 方法： 本研究纳入2010年至2022年间在一所大学医院住院的LMI患者。CNRF定义为因高碳酸血症导致的非预期插管、因呼吸原因进行的心肺复苏，或临床检测到的CNRF。研究人员还收集了临床、神经学和影像学数据。采用单变量和多变量分析来确定呼吸并发症的临床预测因素。 结果： 在214例患者中，12例（5.6%）发生了CNRF。CNRF组的高血压（91.7% vs. 55.9%，p = 0.033）和糖尿病（58.3% vs. 26.2%，p = 0.04）发生率更高。CNRF患者的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分更高（6.0 [4.25–7.0] vs. 2.0 [1.0–4.0]，p < 0.001），改良Gugging吞咽筛查（modified Gugging Swallowing Screen, GUSS）测试评分更低（9.0 [3.5–13.75] vs. 15 [13–15]，p = 0.014）。影像学显示，CNRF组的大范围头侧梗死（83.3% vs. 9.4%，p < 0.001）和合并髓外病变（50.0% vs. 13.4%，p < 0.001）的发生率更高。多变量分析确定了LARyNGTH评分，该评分包含上述变量。评分 >5.5预测CNRF的受试者工作特征曲线下面积（AUROC）为0.968（95% CI: 0.940–0.996），敏感性为91.7%，特异性为94.6%，准确性为94.4%。 结论： 在LMI患者中，联合预测模型可以预测CNRF，并有助于实施预防性干预。

论文解读：LARyNGTH评分预测延髓外侧梗死患者中枢神经源性呼吸衰竭的研究

研究背景与目的

延髓外侧梗死（LMI）是一种常见的后循环综合征，由延髓外侧缺血引起。临床上，LMI表现为共济失调、同侧面部或对侧躯体麻木以及霍纳综合征。其中，自主通气控制失败，也称为“翁丁诅咒”，是一种罕见但致命的并发症，其发生率在文献报道中为2%至11%。尽管病情严重，但早期识别有中枢神经源性呼吸衰竭（CNRF）风险的患者仍然是一个挑战。由于事件发生率低，中枢性呼吸衰竭的临床放射学预测因素尚未得到明确定义。既往研究曾报告过一些相关的临床和影像学特征，例如涉及头侧延髓的广泛病变、严重的延髓功能障碍、构音障碍、偏瘫、尿潴留、吸入性肺炎、高龄以及较高的病前改良Rankin量表（mRS）评分。然而，由于事件发生率低，此前尚无研究进行多变量分析来开发基于多种预测因素的临床评分系统，以可靠地预测中枢性呼吸衰竭并指导临床医生采取主动干预措施。鉴于这一临床实践中的空白，本研究旨在利用区域综合性卒中中心的登记数据库，识别中枢性呼吸衰竭的预测因素，并开发一种临床评分系统以指导早期干预。

研究方法概述

研究人员从一所大学医院前瞻性收集的缺血性卒中登记数据库中，筛选出2010年1月至2021年7月期间收治的急性缺血性卒中并被诊断为LMI的患者。经过严格排除标准（包括无延髓外侧弥散受限、主要为前循环病变、缺乏主要变量如吞咽筛查试验或心电图、存在急性基底动脉闭塞或再灌注治疗后症状性出血等），最终纳入214例患者进行分析。CNRF的定义为：在急性住院期（2周内）因高碳酸血症导致非预期插管和重症监护管理，或因呼吸原因进行心肺复苏。诊断由一名拥有10年临床经验的卒中神经科医师在排除其他替代病因（如吸入性肺炎、肺水肿、气道梗阻、镇静药物及其他可识别的心肺或代谢性疾病）后确认。研究人员收集了患者人口统计学资料、血管危险因素、临床严重程度（通过连续NIHSS评分评估）、吞咽功能（通过改良GUSS评分评估）、心电图异常以及磁共振成像（MRI）上的病灶模式（包括水平分类和头尾侧分类）等数据。统计分析采用了单变量分析比较两组差异，并使用Firth惩罚似然法进行多变量逻辑回归分析，以在小样本情况下获得更稳定的估计值，并据此开发了LARyNGTH评分系统。

研究结果

1. 患者基线特征与CNRF发生率

在214例LMI患者中，有12例（5.6%）发生了CNRF。CNRF组患者入院时的NIHSS评分显著高于非CNRF组（6.0 vs. 2.0，p < 0.001），而GUSS评分则显著低于非CNRF组（9.0 vs. 15.0，p = 0.014），提示存在严重的吞咽困难。此外，CNRF组面瘫的发生率也更高（83.3% vs. 35.1%，p < 0.001）。

2. 合并症分析

CNRF组合并高血压（91.7% vs. 55.9%，p = 0.033）和糖尿病（58.3% vs. 26.2%，p = 0.04）的比例显著高于非CNRF组。两组在心电图异常方面无显著差异。

3. 影像学特征分析

在弥散加权成像（DWI）病灶分析中，CNRF组大范围病变的发生率显著更高（83.3% vs. 28.2%，p < 0.001）。从头尾侧分类来看，CNRF组头侧病变的发生率为100%（vs. 36.1%，p < 0.001）。大范围头侧梗死模式在CNRF组中也更为常见（83.3% vs. 9.4%，p < 0.001）。同时，CNRF组合并髓外病变的比例也更高（50.0% vs. 13.4%，p < 0.001）。病灶叠加图显示，12例CNRF患者的病灶主要累及大范围的头侧区域。

4. 多变量分析与LARyNGTH评分的建立

通过Firth惩罚似然法进行多变量分析，确定了四个独立的CNRF预测因素：大范围头侧病变（比值比OR: 19.13）、NIHSS评分 >4（OR: 8.48）、GUSS评分 <10（OR: 7.15）以及合并高血压（OR: 10.50）。基于这些变量的回归系数，研究人员建立了LARyNGTH评分（范围为0-9分），具体赋分如下：大范围头侧病变，3分；NIHSS评分 >4，2分；GUSS评分 <10，2分；高血压，2分。

5. 评分效能验证

该评分系统预测CNRF的受试者工作特征曲线下面积（AUROC）为0.968（95% CI: 0.940–0.996，p < 0.001）。通过约登指数确定的最佳截断值为5.5分，即具备3项及以上危险因素高度提示CNRF风险，其敏感性为91.7%，特异性为94.6%，阳性预测值为50.0%，阴性预测值为99.5%，准确性为94.4%。

讨论与结论总结

本研究表明，CNRF作为LMI的一种灾难性后果，可以通过新开发的LARyNGTH评分系统进行有效预测。该评分结合了DWI病灶解剖分布、NIHSS分层的神经功能缺损严重程度、GUSS评分分层的吞咽困难严重程度以及合并高血压病史，这些指标均可在缺血性卒中患者住院期间常规获取。研究认为，正常的呼吸节律由两个振荡器产生：旁面神经呼吸群和pre-B?tzinger复合体，它们位于比腹侧呼吸群或高位颈脊髓呼吸群更靠头侧的位置。因此，累及头侧延髓的大范围病变更可能影响多个呼吸中枢，从而预测CNRF。高血压与CNRF之间的关联可能提示外周化学感受器的慢性激活机制，但其确切机制尚待阐明。

本研究的局限性包括：CNRF病例数较少，可能限制了统计效力；排除了部分数据不完整的患者，可能导致选择偏倚；病灶分类依赖视觉分级，存在评价者偏倚；以及评分系统需要在外部验证数据集或前瞻性数据库中进行确认。

研究结论： 研究人员开发了LARyNGTH评分，该评分在检测LMI患者的CNRF方面显示出卓越的预测能力。CNRF似乎与涉及两个呼吸振荡器（旁面神经呼吸群和pre-B?tzinger复合体）的大范围头侧延髓脑部病变，并结合NIHSS评估的神经功能严重程度、吞咽困难评分以及合并高血压危险因素最为密切相关。该评分可以指导临床医生对这一潜在严重并发症进行预防性管理。