质量改进协作中的特定干预措施提升缺血性卒中患者照护依从性：FeSS+方案的多中心干预研究

《Frontiers in Neurology》：Specific interventions as part of a quality improvement collaborative enhance care for ischemic stroke patients

　　

摘要 引言： 尽管已有证据表明，对发热（fever）、血糖（glycemia）及吞咽功能筛查（swallowing screening）（FeSS）的管理可降低卒中患者的死亡率和残疾率，但对指南的依从性仍存在差异。研究人员建立了一个质量改进协作（quality improvement collaborative, QIC），旨在改善缺血性卒中的照护流程，重点关注上述三项建议。随后，研究人员增加了两项额外的照护流程活动：日常生活活动能力（activities of daily living, ADL）筛查和抑郁筛查，统称为FeSS+。 方法： 在这项多中心干预研究（n = 24）中，研究人员回顾性分析了各中心2019年（干预前，测量期1 [MP1]）和2022年（干预后，测量期2 [MP2]）连续30例缺血性卒中患者的病历记录。所有医院均收到其MP1表现的反馈报告，并可选提供关于FeSS+的电子学习工具。研究人员比较了MP1和MP2之间的依从性，并评估了电子学习工具的影响。 结果： 研究收集了MP1期间580例患者和MP2期间588例患者的数据。电子学习工具已交付至18家医院（75%）的团队。体温测量的依从性有所提高（18%至25%，p = 0.004），吞咽功能筛查的依从性亦有所提高（36%至59%，p < 0.001）。血糖、ADL或抑郁筛查未见显著变化。仅在推广了电子学习工具的医院中，观察到血糖管理、吞咽功能筛查和抑郁筛查依从性的改善（p值分别为0.01、<0.001、<0.001）。未使用电子学习工具的医院体温测量改善更为显著（OR 2.62 vs. 1.27；p = 0.03）。 讨论： 在收到反馈后，研究人员观察到体温测量和吞咽功能筛查的依从性有所改善。电子学习工具的推广与血糖测量、吞咽功能筛查和抑郁筛查依从性的提高相关，凸显了特定干预措施的作用。然而，总体依从性仍然较低，提示需要持续的质量改进。

论文解读文章

一、研究背景与目的

卒中仍是全球第二大死亡原因和致残的主要原因。尽管针对缺血性卒中患者照护路径中的多项关键干预措施已有充分证据支持，但临床实践中对指南的依从性并不一致，照护流程执行存在差异。国际研究，尤其是急性卒中照护质量（Quality in Acute Stroke Care, QASC）试验，已证明制定并实施多学科、循证方案管理体温（发热）、血糖和吞咽功能筛查（FeSS方案）对缺血性卒中患者结局的获益。然而，研究人员此前在比利时29家医院队列中的研究显示，FeSS方案各要素的依从率相对较低。指南建议已更新，纳入了日常生活活动能力（ADL）筛查和抑郁筛查等额外要素，但研究人员发现这些筛查的依从性有限，可能源于针对卒中后抑郁预防、评估和治疗及ADL筛查的指南稀缺。

质量改进协作（QIC）是一种被证实可提高指南依从性并将证据引入日常实践的方法。QIC是一种多层面的组织化方法，包含来自多个医疗机构的团队，团队共同学习、应用并分享改进方法及绩效数据。为向医院多学科团队传播信息，电子学习工具可作为理想且实用的工具，因其便于标准化信息的传播。为进一步提升缺血性卒中患者照护，研究人员旨在改善对FeSS建议及ADL和抑郁筛查（统称为FeSS⁺建议）的依从性，并开发了电子学习工具分发给各医院。研究目标有二：一是改善对全部五项FeSS⁺建议的依从性；二是评估电子学习工具在实现该目标中的作用。

二、研究设计与关键方法

本研究为多中心干预研究，在比利时佛兰德斯地区24家医院开展，所有医院均参与旨在改善缺血性卒中照护的QIC。研究纳入标准为年龄≥18岁且经急诊科入院确诊为缺血性卒中的患者；排除接受机械取栓治疗、院内发生卒中、住院时间不足72小时、72小时内死亡或登记舒适护理决策的患者。研究分析两个测量期（MP）：MP1数据于2021年春季收集，为避免COVID-19疫情影响，干预前数据取自2019年12月31日前出院的最后30例连续患者；MP2数据于2023年春季收集，取自2022年12月31日前出院的最后30例连续患者。两个测量期之间实施干预和改进。干预包含两部分：一是基于MP1结果制备的匿名反馈报告，提供从急诊入院至出院全过程的临床绩效综合概览，分发至所有参与医院；二是电子学习工具，包含针对五项FeSS⁺关键干预措施中每一项的在线教育模块，每个模块含简短视频解释循证建议及其重要性。医院可灵活选择使用任意数量的模块。通过访谈当地研究协调员及在MP2结构化审计工具中纳入相关问题，评估各医院层面使用了哪些教育模块。统计分析采用描述性统计、Kruskal-Wallis检验比较样本差异，并使用含医院随机截距的logistic回归分析评估依从性差异，纳入测量期和教育模块使用两个因素，并评估交互效应。

三、研究结果

3.1 研究样本

研究收到24家医院共1,440份病历记录，两个测量期分布均衡。应用纳入和排除标准后，1,168例患者符合分析条件——MP1为580例，MP2为588例。基线特征方面，入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）记录比例从59%增至76%（p < 0.001），高血压和高胆固醇血症的记录比例亦显著增加（均p < 0.001）。接受静脉溶栓治疗的患者比例略有增加（20% vs. 21%；p = 0.04）。

3.2 两个测量期FeSS⁺依从率比较

比较FeSS⁺建议的依从率发现，体温测量从18%（n = 105）增至25%（n = 148）（p = 0.004），吞咽功能筛查从36%（n = 211）增至59%（n = 349）（p < 0.001）。血糖测量在两个时期间无变化，分别为28%（n = 164）和30%（n = 178）。ADL筛查结果相似，分别为50%（n = 292）和51%（n = 298）。抑郁筛查两个时期均保持在20%（MP1 n = 116，MP2 n = 118）。

3.3 考虑电子学习工具后的FeSS⁺依从率比较

24家医院中有18家（75%）至少使用了电子学习工具中的一个教育模块。体温和血糖模块在16家医院（67%）使用，吞咽功能筛查模块在18家（75%）使用，ADL筛查模块在10家（42%）使用，抑郁筛查模块在11家（46%）使用。在推广了工具的医院中，三项FeSS⁺建议的依从率有所改善：血糖测量从26%（98/380）增至33%（131/395）（交互作用p = 0.01）；吞咽功能筛查从34%（147/433）增至63%（278/440）（交互作用p = 0.0002）；抑郁筛查从20%（53/262）增至37%（98/265）（交互作用p < 0.0001）。值得注意的是，未使用电子学习工具的医院体温依从性改善（23%至38%）优于使用工具的医院（16%至19%；交互作用p = 0.03）。

四、讨论与结论

研究在QIC背景下通过反馈报告和电子学习工具干预，观察到体温测量和吞咽功能筛查依从性的总体改善，且血糖测量、吞咽功能筛查和抑郁筛查的依从性在使用电子学习工具的医院中改善更明显。电子学习模块可能对至少三项FeSS⁺建议的依从性产生强化作用，但医院间差异应谨慎解读，因模块传播基于地方团队决策而非随机分配，采用模块的医院可能在组织动机、领导力参与、质量改进文化或可用资源等方面存在未测量的差异。体温依从性在仅接受反馈的医院中改善更大，可能因体温测量相对简单易实施，反馈报告可能足以推动改进，而复杂干预措施需要知识转化或行为改变的教育干预。吞咽功能筛查改善最显著，教育模块明确了训练有素护士的重要角色及筛查与肺炎预防的直接关联，增强了筛查动机。血糖测量依从率仍较低，可能受比利时医院护理人员配置不足和时间限制影响，但使用教育模块的医院进步更大。抑郁筛查率虽仍低，但电子学习工具显示出效果，支持卒中团队教育在实施新要素中的作用。ADL评估比例保持低且几乎未变，作业治疗师面临沟通不良、认知障碍、患者教育水平低和语言障碍等障碍。ADL和抑郁筛查依从性低也可能与证据等级较弱有关，医护人员在有限时间和资源下可能优先实施证据最强且对患者安全影响最直接的推荐。

研究结论：总体而言，MP1（干预前）和MP2（干预后）之间体温测量和吞咽功能筛查的依从率有所改善。额外的电子学习工具可能改变了医院绩效，因为仅在使用了电子学习模块的医院中观察到血糖测量、吞咽功能筛查和抑郁筛查绩效的改善。这些发现强调了在整体QIC参与之外特定干预措施的作用。然而，依从率仍相对较低，凸显了提高认识、持续努力和更好策略以进一步提升卒中照护质量的必要性。