肝细胞癌幸存者经导管动脉化疗栓塞（TACE）术后核心症状动态演变的网络分析及其与健康相关生活质量和未满足支持性照护需求的纵向关联

《Frontiers in Oncology》：Network analysis of core symptom changes in hepatocellular carcinoma survivors after transarterial chemoembolization: A longitudinal study

　　

目的：本研究旨在探讨肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）幸存者经导管动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization, TACE）后核心症状的纵向轨迹，并分析其与健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）和未满足支持性照护需求（unmet supportive care needs）的关联。

方法：该纵向研究纳入271例在中国接受TACE的HCC幸存者。采用四种经验证工具，在TACE后三个时间点——24 h（T₁）、7天（T₂）和1个月（T₃）——评估患者报告结局：MD Anderson症状量表–中文版（MD Anderson Symptom Inventory–Chinese Version, MDASI-C）、原发性肝癌肿瘤症状测量量表（Tumor Symptom Measure for Primary Liver Cancer, TSM-PLC）、肝癌生活质量量表（Quality of Life Instrument for Liver Cancer, QOL-LC V2.0）和幸存者未满足需求量表简版（Short Form of Survivors’ Unmet Needs Scale, SF-SUNS）。进行探索性因子分析（exploratory factor analysis, EFA）提取离散症状群，并采用网络分析计算强度中心性（strength centrality, r_s）——该指数量化每个症状与所有其他症状连接边绝对权重之和——以识别核心症状。

结果：T₁识别出5个症状群：疲乏-认知、栓塞后、躯体、情绪和肝胆特异性。栓塞后症状群仅存在于T₁，其余4个症状群在T₂和T₃持续存在。然而，核心症状随时间变化：T₁为恶心（r_s = 1.154），T₂为食欲减退（r_s = 1.229），T₃为悲伤（r_s = 1.107）。HRQoL在T₁最低，T₂改善，T₃下降，所有两两比较均显著（均p < 0.001）。未满足需求在T₃最高，所有时间点差异均显著（均p < 0.001）。最大缺口见于信息提供、护理连续性和情感支持。症状严重程度越高，所有时间点HRQoL越差（均p < 0.01）。

结论：在TACE后第1个月内，核心症状序列由恶心转变为食欲减退，再转变为悲伤，提示应实施时间特异性支持性照护策略——包括止吐预防、营养支持和心理社会照护。常规评估未满足需求可能有助于降低症状负担并优化这些幸存者的长期HRQoL。

一、研究背景与问题
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是全球癌症相关死亡的主要原因之一。2022年全球约865 000例新发和758 000例死亡，HCC发病率居第6位、癌症相关死亡率居第3位；中国负担较重，占全球42.4%病例和41.8%死亡。由于早期HCC常无症状，多数患者诊断时已处于晚期。对于不可切除的中期HCC患者，经导管动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization, TACE）是标准一线治疗。TACE可引起肝脏局部炎症损伤和术后不良反应，在恢复期触发一系列身体和心理痛苦。TACE后HCC幸存者常出现疼痛、发热、黄疸、恶心等身体症状，以及焦虑、悲伤等心理症状。这些症状常共同出现并相互作用，形成症状群（symptom clusters），即两个或以上相互关联且同时出现的稳定症状组。症状群的协同效应可放大负性影响，增加经济负担，可能损害治疗依从性和长期生存，并显著损害健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）。然而，现有研究多聚焦单个症状及其管理，忽视症状间联系和动态演化；TACE后HCC幸存者症状轨迹的纵向证据不足，多数研究为横断面设计，仅能捕捉单一时间点的静态症状特征，无法追踪术后急性期至早期幸存阶段症状网络的结构变化。未满足支持性照护需求（unmet supportive care needs）日益被认为是影响癌症幸存者HRQoL的关键因素，但TACE后恢复期这些需求如何随症状负担和HRQoL出现和演变尚未充分研究。症状网络分析基于精神病理学网络理论，将症状概念化为相互连接的节点，可视化症状间关系，追踪时间变化，并通过中心性指标识别核心症状和桥接症状。因此，研究人员开展纵向研究，以识别TACE后HCC幸存者症状群和核心症状，并探讨三个TACE后时间点[24 h（T₁）、7天（T₂）和1个月（T₃）]症状群、HRQoL和未满足需求之间的动态关联，为阶段特异性症状管理策略提供依据。

二、研究设计、发现与意义
研究人员在昆明医科大学第三附属医院（云南省肿瘤医院）于2025年12月至2026年6月开展前瞻性纵向研究，通过方便抽样招募组织病理学确诊的原发性HCC并接受TACE的患者。最终271例完成三次评估。研究结论显示，TACE后第1个月内核心症状序列由恶心转为食欲减退再转为悲伤，提示时间特异性支持性照护策略，包括止吐预防、营养支持和心理社会照护；常规评估未满足需求可能有助于降低症状负担并优化长期HRQoL。该研究为TACE后HCC幸存者从急性期到早期幸存阶段的分阶段症状管理和全程康复提供了网络分析证据。

三、关键技术方法概要
关键技术方法概要：单中心前瞻性纵向队列，样本来自昆明医科大学第三附属医院（云南省肿瘤医院）2025年12月至2026年6月接受TACE的HCC幸存者，便利抽样，最终271例完成三时点评估。T₁、T₂、T₃分别采用MDASI-C、TSM-PLC、QOL-LC V2.0和SF-SUNS评估。对发生率≥20%的症状行探索性因子分析（exploratory factor analysis, EFA）提取症状群。基于Spearman相关矩阵，用R的qgraph以EBICglasso构建症状网络，计算强度中心性、桥接中心性和节点可预测性，用bootnet评估边权重准确性和稳定性。用重复测量方差分析和Bonferroni校正比较HRQoL与未满足需求，用Spearman秩相关分析症状群与HRQoL关联，用线性混合效应模型调整TNM分期、Child–Pugh分级和既往TACE次数。

四、研究结果
3.1 HCC幸存者一般与临床特征：T₁完成基线评估299例，T₂有效283例，T₃有效271例，最终271例完成三波评估。271例中男性202例（74.5%），女性69例（25.5%），平均年龄56.77 ± 10.22岁；TNM III期145例（53.5%）；Child–Pugh A级242例（89.3%）；病毒性肝炎史159例（58.7%）；肝硬化88例（32.5%）。完成者与未完成者多数人口学和临床变量相似，除年龄外（p = 0.017）；总流失率9.4%，提示流失偏倚较小。

3.2 HCC幸存者症状特征：通过描述性统计得出，T₁最常见症状为疲乏（92.3%）和睡眠障碍（90.4%），睡眠障碍严重度最高（5.38 ± 2.71）；T₂疲乏仍最常见（87.1%），其次为睡眠障碍（81.2%），食欲减退（4.21 ± 2.75）和疲乏（4.01 ± 2.51）严重度最高；T₃苦恼最常见（86.0%），悲伤也常见（75.6%），疲乏最严重（3.90 ± 2.48）。

3.3 HCC幸存者症状群提取：通过EFA对任一时间点发生率≥20%的症状进行分析，保留因子载荷≥0.4。T₁提取5个症状群：栓塞后症状群（疼痛、恶心、呕吐、发热）、躯体症状群（睡眠障碍、食欲减退、嗜睡、腹胀、体重下降）、疲乏-认知症状群（疲乏、气短、记忆困难、口干、麻木）、情绪症状群（苦恼、悲伤）和肝胆特异性症状群（黄疸、瘙痒），累计方差解释率60.30%。T₂提取4个症状群：躯体症状群、疲乏-认知症状群、情绪症状群和肝胆特异性症状群，累计方差解释率61.43%。T₃提取4个症状群：躯体症状群、疲乏-认知症状群、情绪症状群和肝胆特异性症状群，累计方差解释率61.79%。

3.4 症状网络及核心症状随时间变化：通过网络分析构建T₁、T₂、T₃症状网络，所有模型基于正则化偏相关系数。Bootstrap验证显示边权重置信区间较窄，网络稳定性良好；强度中心性和预期影响的CS系数分别为0.596、0.515和0.519，稳定性理想。症状间以正相关为主，最强症状对随时间变化：T₁为恶心–呕吐（r = 0.640），T₂为苦恼–悲伤（r = 0.662），T₃为苦恼–悲伤（r = 0.675）。核心症状明显迁移：T₁恶心强度中心性最高（r_s = 1.154），节点可预测性R² = 0.779；食欲减退为主要桥接节点（r_bs = 3.767）。T₂食欲减退成为中心症状（r_s = 1.229），悲伤成为主要桥接节点（r_bs = 3.499）。T₃悲伤强度中心性达峰（r_s = 1.107），桥接效应最强（r_bs = 4.140），成为症状网络中心枢纽。

3.5 健康相关生活质量的纵向变化：通过重复测量方差分析得出，Mauchly检验显示生理、心理、社会、症状领域违反球形假设（均p < 0.05），采用Greenhouse–Geisser校正；总体HRQoL符合球形假设（W = 0.990，p = 0.255）。社会功能无显著变化（p = 0.588）。生理功能（p = 0.011）、心理功能（p < 0.001）、症状领域（p < 0.001）和总体HRQoL（p < 0.001）随时间显著变化。症状领域和总体HRQoL在T₂达峰，T₃中度下降但仍高于T₁（T₁ < T₃ < T₂）。心理功能持续改善，T₃最高（T₁ < T₂ < T₃）。生理功能在T₂明显改善并随后稳定（T₁ < T₂）。

3.6 未满足需求的纵向变化：未满足支持性照护需求所有子域和总分均存在显著时间效应（均p < 0.001）。信息需求和过渡照护需求在T₃达峰（T₁ < T₃，T₂ < T₃）。情感和心理支持需求逐步升高（T₁ < T₂ < T₃）。工作和财务需求依次下降（T₃ < T₂ < T₁）。总未满足需求在T₂最低，T₁中度，T₃最高（T₂ < T₁ < T₃）。

3.7 TACE后HCC幸存者生活质量与症状群的相关性：通过Spearman秩相关得出，所有症状群与总体HRQoL及其子域呈负相关，但并非均显著（r = ?0.904至?0.085）。躯体、疲乏-认知和情绪症状群在各时间点与多数HRQoL子域显著相关。躯体症状群与总体HRQoL的负相关强度从T₁至T₃递增（r = ?0.583、?0.623、?0.646）。仅T₁存在的栓塞后症状群与所有HRQoL域显著负相关（r = ?0.271至?0.477），之后消失。

3.8 混杂调整敏感性分析：通过三个线性混合效应模型，以参与者为随机截距，调整TNM分期、Child–Pugh分级和既往TACE次数。HRQoL轨迹时间效应仍显著[F(2, 804) = 317.47，p < 0.001]，以T₃为参照，T₁更低（B = ?0.678，p < 0.001），T₂更高（B = 1.417，p < 0.001），与主要分析一致：T₁ < T₃ < T₂。未满足需求时间效应也显著[F(2, 804) = 27.85，p < 0.001]，以T₃为参照，T₁更低（B = ?0.173，p < 0.001），T₂更低（B = ?0.301，p < 0.001），验证T₂ < T₁ < T₃。症状严重度总体评分（五个EFA症状群平均）仍是HRQoL显著预测因子[F(1, 801) = 1485.49，p < 0.001]，症状负担越大HRQoL越差；Time × Symptom交互显著[F(2, 801) = 16.09，p < 0.001]，负相关在T₂最强、T₁最弱。敏感性分析支持主要结论稳健。

五、讨论总结与结论翻译
讨论部分指出，TACE后1个月内症状动态由身体症状负担为主转向心理痛苦增加。栓塞后症状群仅见于T₁，由疼痛、恶心、呕吐和发热组成，属于急性应激反应，可随肝组织修复和炎症消退自行缓解。情绪症状群由苦恼和悲伤组成，在三个时间点结构稳定。肝胆特异性症状群持续存在，可能与病毒性肝炎感染史和反复介入治疗导致累计肝损伤有关。疲乏-认知症状群在各时间点保持稳定核心特征。躯体症状群呈累积模式，急性期以睡眠障碍、食欲减退和腹胀为主，亚急性和早期幸存阶段逐步纳入疼痛、恶心和腹泻。网络分析验证了核心症状和桥接节点随恢复连续体规律迁移：T₁恶心为核心、食欲减退为桥接；T₂食欲减退为核心、悲伤为桥接；T₃悲伤成为整个症状网络的中心枢纽。HRQoL在T₁最低、T₂改善、T₃轻度下降；未满足需求在T₃达峰。研究人员据此提出分阶段、核心症状靶向的全程幸存者管理策略：T₁关注止吐和食欲桥接效应，可结合止吐药物与非药物方法及早期饮食指导；T₂优先缓解食欲减退和营养不足，进行心理筛查并给予个体化饮食和心理支持；T₃重点进行心理辅导和情感支持，优化出院计划，采用健康教育、远程在线随访和同伴支持等，并长期监测肝胆特异性、疲乏-认知和躯体症状群。局限包括单中心设计、1个月随访较短、症状网络时间变化仅作描述性解释、未收集ECOG体能状态数据。

结论翻译：这项纵向网络分析识别了TACE后HCC患者不同的时间性症状群轨迹和阶段特异性核心症状。恶心、食欲减退和悲伤被确定为随访各时间点的关键干预靶点。针对这些核心症状的靶向、分阶段护理干预可能有助于降低累积症状负担并优化接受TACE的HCC幸存者的康复结局。